濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；颊咦≡嘿M(fèi)“封頂”，導(dǎo)致不少醫(yī)保病人住院難，此事經(jīng)本報(bào)9月26日《醫(yī)保病人淪為二等公民?》一文刊登后，引起廣泛討論和關(guān)注，至今仍未平息。
醫(yī)保部門和醫(yī)院各執(zhí)一詞，排隊(duì)住院治療的老百姓更是有苦難言。在各種矛盾中，醫(yī)保總額預(yù)付額度到底夠不夠?其間有多少不合理費(fèi)用?為了適應(yīng)這種結(jié)算方式的變革，管好、用好百姓的“救命錢”，醫(yī)保部門、醫(yī)院、患者需要作出哪些努力?
醫(yī)院也有權(quán)參與管理醫(yī)�；�
濟(jì)南醫(yī)保部門:總額預(yù)付可促使醫(yī)院加強(qiáng)管理
9日，原濟(jì)南醫(yī)保辦社會(huì)監(jiān)督員李壽溪找到記者，這位78歲的老人拿著幾頁資料說，這是他近日走訪大醫(yī)院了解到的醫(yī)保病人診病住院情況。根據(jù)他的描述，職工醫(yī)保病人住院難的問題依然存在。他感慨:“醫(yī)保辦和醫(yī)院之間如果產(chǎn)生矛盾，最倒霉的是老百姓�！�
剛剛因醫(yī)保費(fèi)用完而“被迫”出院的病人家屬王華(化名)打電話告訴記者，“家里老人的手術(shù)還沒做，但錢花完了，醫(yī)院讓出院，我能理解，但是老人的手術(shù)無論如何不能拖太久�！蓖跞A不理解為何要限定醫(yī)保額度，“限制醫(yī)院，不就是限制病人了?”
“采取按病種付費(fèi)，總額預(yù)付的方式，不是為了控制醫(yī)院、不讓醫(yī)院花錢�！睗�(jì)南市醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人說，對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的管理，原來一直是醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，其實(shí)醫(yī)院作為醫(yī)�；鸬木唧w使用單位，也有權(quán)參與管理。“醫(yī)院有了這些錢，怎么支配，如何有效控制費(fèi)用，如何在保證治療的情況下盡量節(jié)約醫(yī)�；�，他們會(huì)考慮的，這一定程度上會(huì)促使他們加強(qiáng)內(nèi)部管理，真正把錢用到刀刃上�！�
不少人期待政策松動(dòng)之后，再回醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)。但濟(jì)南市人社局負(fù)責(zé)人稱，不可能倒退回去，這是醫(yī)保發(fā)展的大方向，是有政策依據(jù)的。
山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理研究所所長(zhǎng)徐凌中也認(rèn)可這種政策的方向性。但他認(rèn)為，“出臺(tái)這個(gè)政策是為了控制費(fèi)用，但是現(xiàn)在成了控制病人數(shù)量。因?yàn)殄X就那么多，一個(gè)病人可能花去兩三個(gè)病人的錢，錢不夠了，就只能控制病人數(shù)量了�！彼f，“如果確實(shí)屬于診治必需的合理費(fèi)用，醫(yī)保部門應(yīng)該給予補(bǔ)償，否則單純由醫(yī)院墊付，長(zhǎng)期下去會(huì)影響醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，吃虧的還是百姓。”
醫(yī)生到底開了多少不合理費(fèi)用?
專家建議由第三方評(píng)估
那么，如何測(cè)算超出部分是否合理?預(yù)付的總額如何確定才能滿足患者的實(shí)際需求?
濟(jì)南市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人稱，“根據(jù)往年的審計(jì)、測(cè)算，一些大醫(yī)院的不合理費(fèi)用比例較高，甚至占到了15%。如果去掉這部分水分，控制好費(fèi)用，這些總額應(yīng)該夠用�！�
至于今年劃撥13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金數(shù)目，該負(fù)責(zé)人說，“實(shí)際算起來是有增無減�！彼榻B，這筆錢是在扣除去年不合理費(fèi)用的基礎(chǔ)上，增加了2000萬元，并且還有部分調(diào)劑基金�！罢{(diào)劑基金當(dāng)做風(fēng)險(xiǎn)基金使用，如果某醫(yī)院在合理支出的同時(shí)的確發(fā)生了特殊情況，出現(xiàn)了超支，可以進(jìn)行調(diào)劑�！�
對(duì)于不合理費(fèi)用的測(cè)算，醫(yī)保部門表示，每年抽查、審計(jì)各大定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、醫(yī)�；颊邤�(shù)量以及滿意度等情況，根據(jù)抽查的具體情況測(cè)算是否存在不合理成分。在目前，醫(yī)生看病開藥自由度較大的情況下，醫(yī)生手中的一支筆有時(shí)能決定很多費(fèi)用的增加或縮減。
“比如骨科治療打鋼釘，鋼釘?shù)膬r(jià)格從幾千元到幾萬元不等，如果選擇幾萬元的鋼釘，那醫(yī)保經(jīng)費(fèi)肯定超支�！奥毠めt(yī)保是保證最基本的醫(yī)療，這是一種政府行為，是可持續(xù)的、穩(wěn)定的，如果過分使用醫(yī)保基金，風(fēng)險(xiǎn)很大�！�
“有些醫(yī)院的確存在不合理費(fèi)用，造成醫(yī)保費(fèi)用的過度使用�！币晃蝗�(jí)醫(yī)院的醫(yī)保辦主任坦承，“但這個(gè)不合理費(fèi)用的比例在各個(gè)醫(yī)院是不一樣的，具體如何測(cè)算，怎么確定，應(yīng)該視情況而論。”
而這個(gè)不合理費(fèi)用是怎么產(chǎn)生的，怎么確定，如何扣除，徐凌中表示，這應(yīng)該由第三方來評(píng)估，而不是單純由社保機(jī)構(gòu)說了算。
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