實行門診統(tǒng)籌、取消12個門規(guī)病種、退休人員個人賬戶“保底封頂”……自本月起實施的《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》，將為全市183萬參保職工帶來更多實惠。同時，《辦法》實施細則、普通門診統(tǒng)籌辦法等幾個配套文件同步制定出臺。
門診看病全年最高報銷2400元
實行門診統(tǒng)籌后，參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費將納入統(tǒng)籌報銷范圍。一個醫(yī)療年度內，市三級（含部隊三級，下同）定點醫(yī)療機構起付線為1200元，二級及一級定點醫(yī)療機構700元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構400元，起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構分別報銷35%、55%和60%，建國前老工人報銷比例提高5個百分點。年內普通門診最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報銷1600元，大額醫(yī)療費救助金報銷800元。
據(jù)了解，門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個人繳費共同承擔，其中個人繳費部分按每人每月10元的標準籌集，同時大額醫(yī)療費救助金繳費標準由原每月4元提高到8元。按照有關規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），將由社會保險經(jīng)辦機構從職工基本醫(yī)療保險基金劃入個人賬戶金部分直接扣繳；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，每月在銀行卡中需多存入14元。
目前，已正常享受醫(yī)療保險待遇的參保人，按照“當月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開始選擇定點醫(yī)療機構，5月1日起享受相關待遇。
取消12個門規(guī)病種
實行門診統(tǒng)籌后，我市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，為此，將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原Ⅳ類病種中的舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進癥、痛風、骨關節(jié)炎（手、髖、膝骨關節(jié)炎）、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）、結石�。谀蛳怠⑾担�、消化系統(tǒng)疾病（淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個門規(guī)病種予以取消，保留其余23個病種。
對于取消的這12個病種，實行“老人老辦法”，此前通過鑒定的參保人，待遇暫時不變；4月1日起不再受理這12個病種新的鑒定申請，參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。
退休人員個人賬戶實行“封頂保底”
新《辦法》按照公平性原則，對退休人員個人賬戶劃入規(guī)定做了適當調整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢群體傾斜。其中，“保底封頂”金額，是指扣除了個人應繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補助金后的標準�！掇k法》實施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實施時的標準。
具體政策為：退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
醫(yī)療年度統(tǒng)籌支付最高44萬元
《辦法》明確，住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標準由本市上年度在崗職工平均工資的4倍調整為6倍。自
2014年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬元，濟南市職工醫(yī)保最高支付限額達到44萬元，更好地保證了大病患者的醫(yī)療需求。
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