醫(yī)保年度與自然年度一致
原政策規(guī)定，醫(yī)保年度為每年的4月1日至第二年的3月31日。在新《辦法》中，將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會(huì)計(jì)年度保持一致。2014醫(yī)保年度只剩9個(gè)月（門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個(gè)月）的時(shí)間，為保證參保人醫(yī)療待遇，門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調(diào)整，下一年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)表格）。
異省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算
為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，《辦法》規(guī)定需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。
參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。
對(duì)違規(guī)行為處罰力度加大
《辦法》對(duì)用人單位、參保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的行為做出了禁止性規(guī)范，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。
用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的7種行為：偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)�、涂改病歷、處方、報(bào)銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；變賣使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料；利用個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金；以其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。違反上述規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
此外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)違反疾病診療常規(guī)造成醫(yī)�；饟p失、偽造病歷掛床住院騙取醫(yī)�；�、利用參保人個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金等違規(guī)行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。（記者 王曉菲 見(jiàn)習(xí)記者 王楠）
原標(biāo)題：職工醫(yī)保本月起實(shí)施門診統(tǒng)籌
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