妊娠合并急性腎盂腎炎是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
本病多因膀胱上行感染所致，亦可通過(guò)淋巴系統(tǒng)或血行感染，偶有由腎周?chē)M織的感染蔓延而來(lái)。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎盂腎炎病變不僅局限于泌尿道的空腔部位，腎實(shí)質(zhì)亦常受累。妊娠期急性腎盂腎炎的病原菌多數(shù)(90%左右)為大腸桿菌，在尿液中培養(yǎng)出肺炎桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、糞鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌者較少見(jiàn)，且多半在急性發(fā)作前已是無(wú)癥狀性菌尿病人。因此，妊娠期急性腎盂腎炎是一種復(fù)發(fā)性疾病，是原有的無(wú)癥狀性尿路感染在適宜于細(xì)菌繁殖條件下，形成的急性癥狀性感染。
1.腎盂腎炎對(duì)妊娠的影響 急性腎盂腎炎起病急驟，有畏寒、高熱、全身不適等中毒癥狀，可引起內(nèi)毒素血癥甚至敗血癥。高熱可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎。高熱若發(fā)生在妊娠早期，還可使胎兒神經(jīng)管發(fā)育障礙，無(wú)腦兒發(fā)生率較正常妊娠者明顯增高。妊娠期急性腎盂腎炎有3%可能發(fā)生中毒性休克。其次，急性腎盂腎炎在非妊娠婦女一般不影響腎功能，但妊娠期可引起明顯的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐、血尿素氮升高。合并妊高征者較無(wú)腎盂腎炎者高。
2.妊娠對(duì)腎盂腎炎的影響 由于妊娠期解剖生理方面的變化，急性腎盂腎炎的發(fā)病率較高。無(wú)癥狀菌尿者在妊娠期將有25%～40%發(fā)生尿路感染，分娩后有25%～30%可發(fā)展為癥狀性尿路感染，若得不到及時(shí)治療，可發(fā)展為慢性腎盂腎炎，甚至發(fā)生腎功能衰竭。
妊娠合并急性腎盂腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
1.全身癥狀 起病急驟，常有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、疲乏無(wú)力、食欲減退、惡心嘔吐，甚至腹脹、腹痛或腹瀉。如高熱持續(xù)不退，多提示并存尿路梗阻、腎膿腫或敗血癥。
2.尿路刺激癥狀 腎盂腎炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。
3.局部體征 一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，肋腰點(diǎn)有壓痛及叩擊痛，上輸尿管點(diǎn)及中輸尿管點(diǎn)均有深壓痛。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難。
妊娠合并急性腎盂腎炎應(yīng)該做哪些檢查?
1.尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng) 尿色一般無(wú)變化，如為膿尿則呈渾濁;尿沉渣可見(jiàn)白細(xì)胞滿(mǎn)視野、白細(xì)胞管型，紅細(xì)胞每高倍視野可超過(guò)10個(gè)。細(xì)菌培養(yǎng)多數(shù)為陽(yáng)性，尿路感染常見(jiàn)之病原菌為大腸桿菌，占75%～85%;其次為副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、葡萄球菌及糞鏈球菌，綠膿桿菌少見(jiàn)。如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。如尿細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)想到患者是否已使用過(guò)抗生素，因?yàn)樵S多腎盂腎炎患者以前曾有過(guò)泌尿道感染，故可能患者已自行開(kāi)始抗生素治療，即使抗生素單次口服劑量，也可使尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
2.血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 變動(dòng)范圍很大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以從正常到高達(dá)17×109/L或>17×109/L。
3.其他實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血清肌酐在約20%急性腎盂腎炎孕婦中可升高，而同時(shí)有24h尿肌酐清除率下降。
(2)有些患者出現(xiàn)血細(xì)胞比容下降。
4.血培養(yǎng) 對(duì)體溫超過(guò)39℃者須做血培養(yǎng)，如陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步做分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)注意可能發(fā)生敗血癥休克及DIC。
B超檢查：可了解腎臟大小、形狀，腎盂腎盞狀態(tài)及有無(wú)腎積水。
妊娠合并急性腎盂腎炎容易與哪些疾病混淆?
1.高熱 須與上呼吸道感染及產(chǎn)褥感染等鑒別，前者有明顯的呼吸道癥狀，全身肌肉酸痛，病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類(lèi)均降低;后者可有惡露異常，子宮或?qū)m旁有壓痛等，二者均無(wú)脊肋角叩痛及尿檢查的異常發(fā)現(xiàn)。
2.腹痛 須與急腹癥鑒別，腎盂腎炎發(fā)生持續(xù)性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能，應(yīng)與下述急腹癥鑒別：
(1)急性闌尾炎，初起時(shí)有低熱，并有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。
(2)膽絞痛，常有膽石癥史，疼痛位于右上腹，可向右肩部放射及伴有黃疸、發(fā)熱，影像學(xué)檢查膽囊或膽管能發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
(3)急性胃腸炎，有發(fā)熱、惡心及吐、瀉，常有飲食不潔史。
(4)子宮肌瘤變性，多有低熱、腹痛，影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)變性的肌瘤。
(5)胎盤(pán)早期剝離，可有腹痛、陰道出血、子宮敏感或限局性壓痛，可伴有胎心變化，病史中有外傷史或并發(fā)妊娠期高血壓疾病，后者有血壓增高及蛋白尿。
以上種種除有各自的特征外，通常無(wú)寒戰(zhàn)、高熱及脊肋角叩痛，尿沉渣檢查亦無(wú)明顯異常可茲鑒別。
泌尿道的輕微裂傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可采用體位或?qū)Ч芤鞯缺Ｊ刂委?嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)破裂出血時(shí)則需手術(shù)治療。
3.脅痛 須與急性腎、輸尿管積水鑒別，急性腎及輸尿管積水多有反復(fù)發(fā)作的脅痛，與姿勢(shì)、體位有關(guān)，疼痛向腹股溝放射，左側(cè)臥位或膝胸臥位時(shí)癥狀緩解;尿檢查有少數(shù)紅細(xì)胞，甚或無(wú)紅細(xì)胞，反復(fù)中段尿培養(yǎng)陰性為其特點(diǎn)。
妊娠合并急性腎盂腎炎可以并發(fā)哪些疾病?
妊娠期急性腎盂腎炎可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器系統(tǒng)的功能失調(diào)，包括：
1.內(nèi)毒素血癥及感染性休克 臨床出現(xiàn)體溫過(guò)度下降(低于35℃)等不良預(yù)兆，常常是內(nèi)毒素血癥及感染性休克先兆低血壓的前驅(qū)。
2.貧血及血小板減少 大腸桿菌內(nèi)毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細(xì)胞而引起貧血。
3.腎功能損害 腎小球?yàn)V過(guò)率下降，肌酐清除功能下降。
4.肺臟損害 內(nèi)毒素?fù)p傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫綜合征)。
妊娠合并急性腎盂腎炎應(yīng)該如何預(yù)防?
加強(qiáng)孕期保健，提高健康水平;注意外陰清潔，排便后手紙應(yīng)自前方向后擦，減少腸道細(xì)菌污染陰道前庭及尿道口的機(jī)會(huì)，每晚清洗外陰部;治療無(wú)癥狀菌尿癥。做好以上諸點(diǎn)有助于防止發(fā)生急性膀胱炎。
1.急性膀胱炎的預(yù)防措施仍適用于本病的預(yù)防。
2.積極治療急性膀胱炎對(duì)防止其上行感染有積極意義。
3.經(jīng)常取左側(cè)臥位有利于尿液引流及防止感染的發(fā)生。
妊娠合并急性腎盂腎炎應(yīng)該如何治療?
(一)治療
1.急性腎盂腎炎均應(yīng)住院治療。孕婦應(yīng)臥床休息，并取側(cè)臥位，以左側(cè)臥位為主，減少子宮對(duì)輸尿管的壓迫，使尿液引流通暢。
2.持續(xù)高熱時(shí)要積極采取降溫措施，妊娠早期發(fā)病可引起胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，無(wú)腦兒發(fā)生率遠(yuǎn)較正常妊娠者發(fā)生率高;控制高熱也減少了流產(chǎn)、早產(chǎn)之危險(xiǎn)。
3.鼓勵(lì)孕婦多飲水以稀釋尿液，每天保持尿量達(dá)2000ml以上;但急性腎盂腎炎患者，多數(shù)有惡心、嘔吐、脫水，并且不能耐受口服液體及藥物，故應(yīng)給予補(bǔ)液及胃腸外給藥。
4.監(jiān)護(hù)母兒情況，定期檢測(cè)母體生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏以及尿量，監(jiān)護(hù)宮內(nèi)胎兒情況，胎心以及B超生物物理評(píng)分。
5.抗生素治療 應(yīng)給予有效的抗生素治療。經(jīng)尿或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)合理用藥。目前已不建議單用氨芐西林(氨芐青霉素)，許多尿路致病菌，例如大腸桿菌對(duì)氨芐西林(氨芐青霉素)是耐藥的，慶大霉素或其他的氨基糖苷類(lèi)抗生素也應(yīng)慎用，雖然這些抗生素對(duì)胎兒的毒害作用很低，但易引起暫時(shí)性的腎功能障礙。選用頭孢菌素類(lèi)及較新的廣譜青霉素治愈率可達(dá)85%～90%，一般應(yīng)持續(xù)用藥10～14天。療程結(jié)束后每周或定期尿培養(yǎng)。
(二)預(yù)后
急性腎盂腎炎伴高熱可引起早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)，發(fā)生于早期妊娠時(shí)可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。其中約15%的病例并發(fā)菌血癥，孕婦較非孕婦容易遭受細(xì)菌內(nèi)毒素的損害而發(fā)生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫綜合征，有約1/3患者發(fā)生急性貧血，威脅母、胎的生命安全。
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