妊娠合并急性闌尾炎是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　闌尾炎癥的病因是由于闌尾管腔的堵塞和細(xì)菌的侵入或慢性闌尾炎的急性發(fā)作。妊娠中期后宮體增大對(duì)闌尾管壁的壓迫使闌尾管腔易于堵塞，盲腸闌尾隨宮體增大位置逐漸上移也造成了闌尾的扭曲、粘連、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后闌尾炎的發(fā)病率相對(duì)增加。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.妊娠中期后子宮增大較快，盲腸和闌尾由髂窩逐漸上升，使闌尾向上、向外、向后移位，闌尾位置發(fā)生改變(圖1)，使闌尾炎的典型體征麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛失去了臨床意義。

　　2.妊娠期腹壁肌肉松弛，闌尾被子宮掩蓋而遠(yuǎn)離腹壁，加上增大的子宮使腹壁抬高，壁層腹膜被撐開(kāi)，腹膜不易受到炎癥闌尾刺激而使典型的腹部體征不明顯。

　　3.妊娠期體內(nèi)類(lèi)固醇激素分泌增多使闌尾局部防御及自行局限機(jī)制受影響，促進(jìn)了炎癥的發(fā)展，加之盆腔血管豐富、充血和炎癥易隨血行擴(kuò)散，增大的宮體又阻隔了闌尾并使網(wǎng)膜相對(duì)較短并移位，將網(wǎng)膜推向上腹部使炎癥闌尾位置上移時(shí)感染易在上腹部擴(kuò)散，而不易被網(wǎng)膜包裹局限，因而妊娠期闌尾炎發(fā)展快，并發(fā)癥多。

　　急性闌尾炎按病情進(jìn)展可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎和闌尾穿孔。闌尾炎早期闌尾充血水腫，炎癥僅局限在黏膜層，為單純性闌尾炎;以后炎癥進(jìn)一步發(fā)展，闌尾高度充血，腫脹明顯，闌尾腔可見(jiàn)潰瘍及黏膜壞死，有小膿腫形成，為急性化膿性闌尾炎。后期部分或整個(gè)闌尾全層壞死，呈暗紅色或黑色，如合并穿孔，炎癥局限，可形成闌尾周?chē)�膿腫。

　　妊娠合并急性闌尾炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：大多數(shù)妊娠合并急性闌尾炎時(shí)轉(zhuǎn)移性腹痛這一固有的規(guī)律不變，腹痛往往先從劍突下開(kāi)始，延及臍周，數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)后，轉(zhuǎn)移至右側(cè)下腹部。一部分病人癥狀不典型。妊娠早期，闌尾炎的癥狀與非妊娠時(shí)相似，妊娠中后期，由于妊娠子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，孕婦疼痛的部位可達(dá)右肋下肝區(qū)或右后腰區(qū)，疼痛可能較非孕期輕。

　　(2)其他癥狀：可有惡心、嘔吐，腹瀉等癥狀，有些患者可伴有發(fā)熱、全身不適或乏力。

　　2.體征 妊娠期闌尾炎的壓痛點(diǎn)可隨子宮的增大而不斷上移，妊娠早期，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，有壓痛和反跳痛，伴有肌緊張。如闌尾發(fā)生壞疽或穿孔，可形成闌尾周?chē)�膿腫或彌漫性化膿性腹膜炎，出現(xiàn)相應(yīng)體征。妊娠中晚期，壓痛點(diǎn)可偏高，腹部反跳痛和肌緊張等不明顯。如伴有闌尾周?chē)�膿腫，可觸及包塊，并伴有壓痛。由于壓痛部位可因子宮的掩蓋而不清，可采用以下方法協(xié)助診斷：①Bryan試驗(yàn)：可作為區(qū)別闌尾炎與子宮疾病的可靠體征，具體方法是囑患者采取右側(cè)臥位，妊娠子宮移至右側(cè)而引起疼痛，可提示疼痛非子宮的疾病造成;②Aldel試驗(yàn)：病人平臥，檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上，然后囑咐病人左側(cè)臥位，子宮倒向左側(cè)后，如壓痛減輕或消失，說(shuō)明疼痛來(lái)自子宮。如壓痛較平臥位時(shí)更明顯，則闌尾本身病變的可能性較大。

　　由于妊娠期闌尾的解剖生理學(xué)特點(diǎn)，發(fā)病時(shí)腹痛癥狀可不典型，腹部體征又不明顯，使妊娠中、晚期急性闌尾炎的早期診斷和鑒別診斷有一定困難。Mourad等(2000)報(bào)道，在妊娠早期術(shù)前診斷正確率可達(dá)77%。但妊娠中晚期只有57%，約有20%的孕婦在闌尾穿孔或并發(fā)腹膜炎進(jìn)行手術(shù)時(shí)才得到確診。妊娠期闌尾炎病程發(fā)展快，闌尾穿孔、腹膜炎的發(fā)生率明顯高于非孕期，妊娠晚期穿孔率、壞死率又明顯高于妊娠早、中期。文獻(xiàn)報(bào)道非孕期闌尾手術(shù)探查穿孔率約為15%，妊娠早、中期達(dá)到31%，妊娠晚期可升至69%，因而妊娠期闌尾炎早期診斷是關(guān)鍵。診斷時(shí)須注意詳細(xì)詢問(wèn)病史，早期妊娠時(shí)闌尾炎的癥狀和體征與一般病人相同，但對(duì)闌尾炎引起的消化道癥狀應(yīng)注意與妊娠反應(yīng)相鑒別。妊娠反應(yīng)以空腹時(shí)較明顯且無(wú)腹痛癥狀;妊娠中晚期時(shí)腹痛癥狀及闌尾部位壓痛常較高;臨產(chǎn)期更應(yīng)重視患者的癥狀和腹痛部位與宮縮痛相區(qū)別。

　　妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)該做哪些檢查?

　　血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 正常妊娠期白細(xì)胞在(6～16)×109/L。分娩期可高達(dá)(20～30)×109/L。因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大。如白細(xì)胞持續(xù)≥18×109/L或計(jì)數(shù)在正常范圍但分類(lèi)有核左移也有意義。

　　超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾呈多層管狀結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確性與非孕期相同，且方便安全，但以妊娠前半期診斷效果較好，妊娠晚期由于子宮增大，盲腸移動(dòng)使檢查有一定困難。

　　腹腔鏡檢查對(duì)疑有闌尾炎的患者既可用于診斷和鑒別診斷，同時(shí)又可行治療，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)疑有闌尾炎的非孕婦腹腔鏡檢查是普遍的而且安全的，但對(duì)妊娠期闌尾炎，多數(shù)人認(rèn)為腹腔鏡對(duì)妊娠中期前患單純性闌尾炎或化膿性闌尾炎尚無(wú)穿孔或膿腫形成時(shí)是可行的，并可進(jìn)行鑒別診斷，但操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免對(duì)母嬰造成危害，晚期妊娠因子宮過(guò)大，暴露困難，對(duì)母兒有一定危險(xiǎn)性不宜使用。

　　CT及X線應(yīng)用于妊娠期闌尾炎診斷和鑒別診斷時(shí)須慎重選擇。

　　妊娠合并急性闌尾炎容易與哪些疾病混淆?

　　臨床醫(yī)師在對(duì)妊娠期急腹痛的患者進(jìn)行診斷時(shí)，必須掌握妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，并與婦產(chǎn)科疾病如早產(chǎn)、臨產(chǎn)時(shí)的宮縮痛、附件扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、異位妊娠、胎盤(pán)早剝、子宮肌瘤變性、圓韌帶綜合征等相鑒別;在孕婦有上消化道癥狀及上腹痛時(shí)尚須與上腹部?jī)?nèi)外科急診相鑒別，如急性胃腸炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸梗阻、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

　　1.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 多見(jiàn)于妊娠早、中期及產(chǎn)后，常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，如腫瘤血運(yùn)受阻，腫瘤壞死，可有局限性腹膜炎表現(xiàn)。雙合診檢查，可觸及囊性或囊實(shí)性包塊，有觸痛，B超可明確診斷。

　　2.異位妊娠破裂 應(yīng)與妊娠早期急性闌尾炎鑒別。病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門(mén)墜脹感。雙合診檢查，宮頸舉痛明顯，后穹隆可飽滿、觸痛，右附件區(qū)可觸及包塊，B超顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。

　　3.右側(cè)急性腎盂腎炎 起病急驟，一般寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱部位放射，同時(shí)伴有尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。查體右側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯，上輸尿管點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有壓痛，無(wú)腹膜刺激癥狀。尿常規(guī)鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞和白細(xì)胞管型。

　　4.右側(cè)輸尿管結(jié)石 絞痛劇烈，疼痛部位在腰脅部，向大腿內(nèi)側(cè)和外生殖器放射。實(shí)驗(yàn)室檢查尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，X線或B超顯示尿路結(jié)石即可確診。

　　5.膽絞痛 多見(jiàn)于急性膽囊炎和膽石癥。疼痛多見(jiàn)于右上腹肋緣下，陣發(fā)性絞痛，夜間多發(fā)，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，亦可有阻塞性黃疸。X線、B超或膽囊造影可協(xié)助診斷。

　　6.上消化道潰瘍急性穿孔 常有潰瘍病史，一般為全腹疼痛，查體腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。X線立位檢查多有膈下游離氣體，可協(xié)助診斷。

　　7.胎盤(pán)早剝 應(yīng)與妊娠晚期急性闌尾炎鑒別。胎盤(pán)早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，檢查子宮堅(jiān)硬，僵直性收縮，胎心變慢或消失，產(chǎn)婦可有急性失血及休克癥狀。腹部B超顯示胎盤(pán)后血腫，可明確診斷。

　　妊娠合并急性闌尾炎可以并發(fā)哪些疾病?

　　妊娠合并闌尾炎由于有其特殊性，更易發(fā)生闌尾穿孔，如果炎癥播散，引起彌漫性腹膜炎，可導(dǎo)致膿毒血癥、麻痹性腸梗阻、門(mén)靜脈炎、多發(fā)性肝膿瘍等嚴(yán)重后果，給母嬰生命帶來(lái)極大危險(xiǎn)。

　　妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)該如何預(yù)防?

　　由于孕期變化，使闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室?guī)椭�也不大，為了降低孕產(chǎn)婦與胎兒死亡率，如懷疑急性闌尾炎有時(shí)須放寬開(kāi)腹探查指征。

　　妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)該如何治療?

　　(一)治療

　　1.處理原則 一旦診斷應(yīng)立即手術(shù)。鑒于妊期急性闌尾炎的診斷較非孕期困難，若漏診而導(dǎo)致穿孔、腹膜炎，將明顯增加母兒死亡率。因此不論在任何妊娠期，高度懷疑闌尾炎時(shí)，應(yīng)放寬開(kāi)腹指征，一定比例的陰性開(kāi)腹是允許的。根據(jù)瑞典文獻(xiàn)總結(jié)778例疑急性闌尾炎中，總手術(shù)診斷符合率為65%，早妊期手術(shù)診斷符合率可達(dá)77%，而中孕期為57%。Cunningham等(2001)強(qiáng)調(diào)，即使因誤診而切除了一條正常闌尾也比延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而致闌尾穿孔、腹膜炎、流產(chǎn)為好。Sharp(1994)總結(jié)自1963～1985年6篇文獻(xiàn)妊娠期闌尾炎712例中陰性開(kāi)腹率為20%～30%。但Sharp也指出，在開(kāi)腹探查闌尾正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其他產(chǎn)科及非產(chǎn)科急腹癥。

　　2.手術(shù)注意事項(xiàng)

　　(1)手術(shù)切口：早妊期可采取麥?zhǔn)锨锌�，中孕期及晚期取右腹直肌旁切口為宜，同時(shí)將手術(shù)床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。

　　(2)手術(shù)操作輕柔，用紗布保護(hù)切口，盡量避免刺激子宮。手術(shù)中盡量避免缺氧與低血壓，以免胎兒受損。

　　(3)如闌尾已穿孔應(yīng)切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應(yīng)在腹腔放引流，不要做陰道引流。

　　(4)除非有產(chǎn)科指征，原則上僅處理闌尾炎而不同時(shí)做剖宮產(chǎn)。孕末期如已發(fā)展成腹膜炎或腹腔膿腫時(shí)，可以同時(shí)做剖宮產(chǎn)，但這樣可能明顯增加產(chǎn)婦的病死率。

　　(5)術(shù)后給大量抗生素。如已近產(chǎn)期可任其自然分娩，如離產(chǎn)期尚遠(yuǎn)則可給鎮(zhèn)靜藥保胎治療。在選用宮縮抑制劑時(shí)要慎用β受體興奮劑如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)妊娠期急性闌尾炎并肺損害與上述藥物有關(guān)。De Veciana等(1994)報(bào)道49例妊娠并闌尾炎中9例(18%)有肺損害，其中2例成人呼吸窘迫綜合征與7例肺水腫，與輸液過(guò)多及用宮縮抑制劑有關(guān)。

　　(6)分娩后子宮縮小，可使原來(lái)局限的膿腫擴(kuò)散到腹腔，此時(shí)應(yīng)急診開(kāi)腹引流。

　　妊娠期用腹腔鏡做闌尾切除術(shù)雖有報(bào)道，如Reedy等(1997)報(bào)道妊娠20周以前用腹腔鏡與開(kāi)腹探查術(shù)比較圍生兒預(yù)后無(wú)差別。但因經(jīng)驗(yàn)尚少，其應(yīng)用價(jià)值尚待評(píng)估。