妊娠合并慢性腎小球腎炎(別名：妊娠合并慢性腎炎)
妊娠合并慢性腎小球腎炎是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
明確的病因尚未證實(shí)，但多推測(cè)與感染特別是病毒感染有關(guān)。另有報(bào)告得病前曾有接觸汽油、碳?xì)?烴)化合物史。故認(rèn)為這些化學(xué)物質(zhì)和(或)病毒可能是致病因子。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前已公認(rèn)腎臟發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過(guò)程。由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗肺基膜抗體，在補(bǔ)體等作用下引起肺泡一系列免疫反應(yīng)。由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球。
慢性腎小球腎炎病理改變與病因、病程和類(lèi)型不同而異。可表現(xiàn)為彌漫性或局灶節(jié)段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病變、局灶硬化、晚期腎小球纖維化或不能定型。除腎小球病變外，尚可伴有不同程度腎間質(zhì)炎癥及纖維化，腎間質(zhì)損害加重了腎功能損害。晚期腎小球腎炎腎皮質(zhì)變薄、腎小球毛細(xì)血管袢萎縮，發(fā)展為玻璃樣變或纖維化，殘存腎小球可代償性增大，腎小管萎縮等。
妊娠合并慢性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
本病臨床表現(xiàn)可多種多樣，自無(wú)癥狀的蛋白尿或鏡下血尿到明顯的肉眼血尿、水腫、貧血、高血壓或腎病綜合征，甚至尿毒癥。
臨床上按照主要表現(xiàn)可分型如下：
1.普通型 起病時(shí)可與急性腎炎相似，水腫、血尿及高血壓均很明顯，以后病情暫時(shí)緩解，或呈進(jìn)行性惡化，多數(shù)患者起病時(shí)可毫無(wú)癥狀，經(jīng)檢查尿才被發(fā)現(xiàn)本病。尿蛋白大多在3.5g/24h以下;尿中常有紅細(xì)胞，甚至少許管型;血壓雖升高，但非主要表現(xiàn)。
2.腎病型 此病的病理變化以基膜增生型為主�；颊哂酗@著的蛋白尿與管型及水腫，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血漿蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，膽固醇升高。
3.高血壓型 蛋白尿可以少量，伴有高血壓，血壓常持續(xù)升高，臨床表現(xiàn)很像原發(fā)性高血壓(又稱(chēng)高血壓病)。
Kaplan根據(jù)患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為3型：Ⅰ型僅出現(xiàn)蛋白尿;Ⅱ型有蛋白尿和高血壓;Ⅲ型同時(shí)有蛋白尿、高血壓和氮質(zhì)潴留。
慢性腎炎多見(jiàn)于年輕婦女，過(guò)去有急性或慢性腎炎病史，癥狀以蛋白尿?yàn)橹�，或伴有水腫、高血壓、多見(jiàn)于妊娠20周前，因此診斷并不困難。
妊娠合并慢性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查?
1.尿常規(guī)檢查 常在孕前或妊娠20周前持續(xù)有蛋白尿而發(fā)現(xiàn)本病，在腎病型的尿蛋白最多。慢性腎炎晚期，腎小球多數(shù)毀壞，蛋白漏出反而逐漸減少，因而尿蛋白較少不一定說(shuō)明疾病的好轉(zhuǎn)，也不能以尿蛋白的多少作引產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。健康腎臟應(yīng)能濃縮使尿比重達(dá)1.020以上，而慢性腎炎晚期時(shí)因濃縮及稀釋能力減退，常使尿比重固定于1.010左右。視病變輕重程度不同，尿中出現(xiàn)多少不等的紅、白細(xì)胞管型。
2.血常規(guī) 慢性腎炎因蛋白質(zhì)大量喪失和腎臟實(shí)質(zhì)的毀損，使腎臟紅細(xì)胞生成素減少，所以常伴有貧血，屬于正常血紅蛋白及紅細(xì)胞型貧血。慢性腎功能不全伴有貧血者很難治療，宜少量多次輸血。
3.腎臟功能測(cè)定 在疾病早期，腎功能受影響較少，至晚期各種腎功能如酚紅試驗(yàn)、內(nèi)生肌酐和尿素廓清即濃縮稀釋功能等均有不同程度的減退。
1.眼底檢查 可見(jiàn)出血、滲出及典型符合腎炎之網(wǎng)膜炎。輕度慢性腎炎，眼底檢查可以正常。
2.腎臟活組織檢查 國(guó)內(nèi)已有些醫(yī)院在妊娠期做腎臟活組織檢查，此對(duì)明確診斷、了解病變程度有很大幫助。但妊娠期做此檢查，各學(xué)者之意見(jiàn)不一，主要顧慮活檢出血不止，反而弊多利少。
妊娠合并慢性腎小球腎炎容易與哪些疾病混淆?
如果缺乏可靠的腎炎病史，或產(chǎn)前檢查時(shí)已達(dá)妊娠后期，則必須與妊高征、慢性腎炎合并妊高征、腎盂腎炎、原發(fā)性高血壓和體位性蛋白尿作鑒別。
1.妊高征 本病發(fā)生于妊娠20周以后，妊娠前無(wú)水腫、蛋白尿的病史。發(fā)病后多先有水腫，高血壓和蛋白尿發(fā)生較晚。不伴有明顯的尿沉渣異常。產(chǎn)后6周～3個(gè)月多恢復(fù)正常。
2.腎盂腎炎 腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/24h，若>3g/24h，則多屬腎小球病變。尿常規(guī)檢查腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主，有時(shí)有白細(xì)胞管型，而腎小球腎炎可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞較多，有時(shí)有紅細(xì)胞管型。腎盂腎炎時(shí)尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并有低熱、尿頻等癥狀有助于鑒別。
3.原發(fā)性高血壓 本病以40歲以后發(fā)病率高，病情發(fā)展緩慢。在高血壓早期，尿中一般不出現(xiàn)蛋白、管型及血液化學(xué)變化。無(wú)腎功能減退，眼底檢查常以動(dòng)脈硬化為主。
4.體位性(直立性)蛋白尿 可在3%～5%青年中出現(xiàn)，保持直立或脊柱前凸位置時(shí)，發(fā)生機(jī)會(huì)較多，可能與腎靜脈淤血也有關(guān)。本病尿蛋白一般不超過(guò)1g/d，無(wú)尿沉渣異常，無(wú)高血壓。平臥可使蛋白尿減輕或消失，在晨起床前重復(fù)收集尿標(biāo)本檢驗(yàn)，可資鑒別。
妊娠合并慢性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾病?
若血壓高或中、重度腎功能不全者其孕期并發(fā)癥發(fā)生率由40%上升至80%，主要是重度妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限及貧血等，早產(chǎn)率由57%升至100%，圍生兒死亡率皆在100‰。
妊娠合并慢性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防?
目前暫無(wú)相關(guān)資料
妊娠合并慢性腎小球腎炎應(yīng)該如何治療?
(一)治療
1.妊娠前 妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿，血壓在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上，或有氮質(zhì)血癥者均不宜妊娠。一旦妊娠應(yīng)及早進(jìn)行人工流產(chǎn)，因?yàn)槿焉锉貙⒓又啬I臟負(fù)擔(dān)，還容易并發(fā)妊高征，對(duì)母兒都非常不利。Kaplan認(rèn)為胎兒在宮內(nèi)能存活多長(zhǎng)時(shí)間，高血壓較氮質(zhì)潴留更為重要，血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠，即使妊娠，最后因先兆子癇發(fā)生早，需要終止妊娠而引起胎兒死亡。
2.妊娠期 有些患者非�？释⒆�，必須認(rèn)真詳細(xì)檢查，了解病情嚴(yán)重程度后做出適當(dāng)決定，如病情輕者，僅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血壓，但血壓不超過(guò)20/13.3kPa，可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，但妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、受涼、感染等;合適的營(yíng)養(yǎng)，選擇富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補(bǔ)充足量維生素，提高機(jī)體的抗病能力，積極防治妊高征，高血壓患者要減少鈉的攝入。必要時(shí)要住院治療，密切觀察腎功能的變化，隨訪(fǎng)尿常規(guī)，尿液比重，每周測(cè)血清肌酐、尿素氮、尿酸的濃度。在觀察治療過(guò)程中，如腎功能進(jìn)一步減退，或血壓上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制時(shí)，亦應(yīng)考慮終止妊娠，保全母體健康。Bear提出妊娠合并腎臟疾患，如血清肌酐含量<132.6μmol/L(1.5mg/dl)，母兒預(yù)后好，如>141.4μmol/L(1.6mg/dl)，則預(yù)后較差，故建議以血清肌酐含量141.4μmol/L為終止妊娠的指標(biāo)。
慢性腎炎的孕婦如果經(jīng)過(guò)治療，妊娠達(dá)到36周時(shí)，也應(yīng)考慮終止妊娠，因?yàn)檠獕和蝗簧咄l(fā)生在36周左右，這也是胎兒死亡及腎功能惡化的時(shí)期。凡孕36周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，可用地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每8小時(shí)1次，共2天。
(二)預(yù)后
慢性腎小球腎炎與其他慢性腎病一樣，對(duì)妊娠的承受力取決于血壓控制的情況及腎功能不全的程度。Davison及Lindheimer(1999)的資料表明凡血壓正常，腎功能正�；蜉p度不全者通常能平安渡過(guò)孕期，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率約20%、早產(chǎn)率約25%、圍生兒死亡率<30‰，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)母兒預(yù)后良好。坎寧安等(2002)強(qiáng)調(diào)指出慢性腎病婦女即使孕前腎功能正常，血壓不高，其妊娠結(jié)局亦非總是好的。近年對(duì)高危妊娠及嬰兒處理水平不斷提高，活產(chǎn)嬰兒大都可以存活。Jones及Hayslett(1996)報(bào)道67例中、重度腎功能不全婦女的82次妊娠的結(jié)局，半數(shù)并發(fā)高血壓，40%有大量蛋白尿，60%早產(chǎn)，37%胎兒生長(zhǎng)受限，然嬰兒存活率達(dá)到93%。國(guó)內(nèi)邱少卿等(1993)報(bào)道在33例中，重度腎功能不全者妊娠期先兆子癇的發(fā)生率為78.8%，腎功能惡化率為24.2%，圍生兒死亡率為121.2‰。
臨床資料表明血壓正常僅有輕度腎功能不全的婦女，妊娠期雖有尿蛋白排泄量的增多，但對(duì)腎功能無(wú)明顯影響;中、重度腎功能不全者容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，進(jìn)一步加重腎臟損傷，重癥者有25%腎功能急劇惡化，以致在產(chǎn)后數(shù)月至1～2年內(nèi)發(fā)展成終末期腎功能衰竭。固然，慢性腎病病情不可避免地會(huì)隨病程延長(zhǎng)而進(jìn)展，但國(guó)內(nèi)外資料均證明高血壓、妊娠期高血壓疾病是促使腎功能惡化的重要因素。此類(lèi)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尚須積累更多的資料。
相關(guān)閱讀