妊娠合并急性腎小球腎炎(別名：妊娠合并急性腎炎)
妊娠合并急性腎小球腎炎是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
孕婦合并急性腎炎的原因與非孕婦相同。急性腎炎的發(fā)病大多由鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致。從發(fā)病機(jī)制上屬于一種免疫復(fù)合物型腎炎。一部分病人由其他細(xì)菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌等細(xì)菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.妊娠期腎臟的生理變化
(1)腎臟血流及腎血漿流量：腎臟內(nèi)血液流動(dòng)在兩個(gè)主要部位碰到阻力，即腎小球入球微動(dòng)脈(又稱(chēng)入球小動(dòng)脈)和出球微動(dòng)脈(又稱(chēng)出球小動(dòng)脈)。主動(dòng)脈和入球微動(dòng)脈之間的壓力差約為4.6kPa(35mmHg)，即從13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微動(dòng)脈和腎小管周?chē)?xì)血管之間也有類(lèi)似的下降，從8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)。腎臟皮質(zhì)血流量占腎臟總血流量之80%～90%，而腎髓質(zhì)占10%～20%。在各種應(yīng)激情況下，腎皮質(zhì)部的腎血流可以發(fā)生轉(zhuǎn)向，以便調(diào)節(jié)鈉的排出。在出血、休克情況下，通過(guò)入球微動(dòng)脈的血管收縮，增加了腎血管的阻力，以便更多的血液供應(yīng)生命中樞，而出球微動(dòng)脈阻力下降以便維持腎小球?yàn)V過(guò)壓。從妊娠早期開(kāi)始，腎血漿流量持續(xù)增加達(dá)足月，整個(gè)妊娠期約增加25%。
(2)腎小球?yàn)V過(guò)率：在妊娠第2個(gè)月開(kāi)始，腎小球?yàn)V過(guò)率即有增加，最高達(dá)50%，持續(xù)到孕37～38周以后逐漸下降，產(chǎn)后恢復(fù)到妊娠前水平。
(3)妊娠期體位和腎功能：正常直立體位時(shí)，細(xì)胞外液移向下肢激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，使周?chē)茏枇υ龈叨S持了血容量。通過(guò)交感神經(jīng)張力及循環(huán)兒茶酚胺的增加使中心血容量相對(duì)下降，這時(shí)腎臟入球微動(dòng)脈的球旁細(xì)胞釋放腎素，因而使血管緊張素升高，刺激醛固酮分泌，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的再吸收，所以減少了鈉及水分的排泄。Assali等認(rèn)為孕婦對(duì)直立體位的反應(yīng)更為敏感，使尿流及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。Pritchard等通過(guò)側(cè)臥及非孕婦女的對(duì)照，發(fā)現(xiàn)孕婦仰臥位使水、鈉的排泄明顯下降。Baird等研究發(fā)現(xiàn)孕晚期孕婦仰臥位使右腎排泄明顯減少，提示了子宮機(jī)械性壓迫的危害性。所以在估計(jì)腎功能時(shí)應(yīng)考慮孕婦體位的作用。當(dāng)孕晚期要使孕婦利尿及排鈉時(shí)，患者應(yīng)取側(cè)臥位。
(4)肌酐和尿素氮：血清肌酐與血尿素氮的水平反映了腎小球?yàn)V過(guò)率。妊娠期尿素和肌酐的產(chǎn)量沒(méi)有很大的改變。但由于妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。正常血清肌酐值在非妊娠期為(53.0±12.4)μmol/L[(0.6±0.14)mg/dl]，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L[(0.46±0.13)mg/dl]。血尿素氮也有類(lèi)似的下降，正常值在非妊娠期為(4.6±1.1)mmol/L[(13±3)mg/dl]，妊娠期為(2.9±0.5)mmol/L[(8.2±1.3)mg/dl]。因此在非妊娠期為正常值，到妊娠以后即提示為腎功能不全。
(5)尿酸清除率：正常妊娠時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸濃度下降到178.5～208.2μmol/L[(3.0～3.5)mg/dl]。
2.目前認(rèn)為本病系感染后的免疫反應(yīng)引起 理由如下：
(1)鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎一般不發(fā)生于鏈球菌感染的高峰，而在起病1周或2～3周發(fā)病，符合一般免疫反應(yīng)的出現(xiàn)期。
(2)在急性腎小球腎炎的發(fā)病早期，即可出現(xiàn)血清總補(bǔ)體濃度(CH50)明顯降低，分別測(cè)各補(bǔ)體值，發(fā)現(xiàn)濃度均有下降，但其后C3、CH50降低更明顯，表示有免疫反應(yīng)存在，補(bǔ)體可能通過(guò)經(jīng)典及旁路兩個(gè)途徑被激活。血循環(huán)免疫復(fù)合物常陽(yáng)性。
(3)Lange等用熒光抗體法，曾發(fā)現(xiàn)在腎小球系膜細(xì)胞中及腎小球基底膜上有鏈球菌抗原，在電鏡下觀察到腎小球基底膜與上皮細(xì)胞足突之間有致密的塊狀駝峰樣物存在，內(nèi)含免疫復(fù)合物及補(bǔ)體�；颊吣I小球上IgG及C3呈顆粒狀沉著�；颊吣I小球中有補(bǔ)體沉著、多形核白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，表明這三類(lèi)炎癥介導(dǎo)物質(zhì)進(jìn)一步促進(jìn)了病變的發(fā)展。巨噬細(xì)胞增殖在病變發(fā)展中也起重要作用。NF-κB核轉(zhuǎn)錄因子在免疫系統(tǒng)的細(xì)胞中起關(guān)鍵性作用，NF-κB調(diào)節(jié)涉及腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制中許多致炎性細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子基因轉(zhuǎn)錄。
(4)Cosimo Stambe等用免疫染色發(fā)現(xiàn)感染后腎小球腎炎病人腎小球固有細(xì)胞中P-P38增加10倍，有助于中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
3.急性腎小球腎炎的病理變化隨病程及病變的輕重而有所不同 輕者腎臟活組織檢查僅見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞輕度增殖，腎小球基底膜上免疫復(fù)合物沉積不顯著，在電鏡下無(wú)致密物沉著。典型病例在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、腫脹，使毛細(xì)血管管腔發(fā)生程度不等的阻塞。系膜細(xì)胞也增殖腫脹，伴中性及嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血流受到障礙，引起缺血，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。上述變化一般在7～l0天最明顯，少數(shù)嚴(yán)重病例腎小球囊上皮細(xì)胞也有增殖，形成新月體，囊腔內(nèi)可有大量紅細(xì)胞。巨噬細(xì)胞的增殖也可形成新月體。腎小球基底膜一般正常，但在電鏡下則可見(jiàn)基底膜上皮側(cè)有呈“駝峰”樣的高密度沉積物，在基底膜內(nèi)側(cè)也可有不規(guī)則沉積物，基底膜密度有時(shí)不勻，部分可變薄、斷裂，上皮細(xì)胞的足突有融合現(xiàn)象。免疫熒光檢查可見(jiàn)C3及IgG在“駝峰”中存在，并沿毛細(xì)血管呈顆粒樣沉積，腎小管細(xì)胞發(fā)生渾濁腫脹，管腔中有紅細(xì)胞及白細(xì)胞管型，腎間質(zhì)有水腫。
大部分患者恢復(fù)較快，上述變化在短期內(nèi)可完全消失，少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管蒂部間質(zhì)細(xì)胞增殖及沉積物消失需歷時(shí)數(shù)月或更長(zhǎng)，少數(shù)患者病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球囊上皮細(xì)胞增殖較為明顯，并可與腎小球毛細(xì)血管叢粘連，局部形成新月體，巨噬細(xì)胞增殖也可形成新月體，逐漸轉(zhuǎn)入慢性。在嚴(yán)重的病例，入球小動(dòng)脈及腎小球毛細(xì)血管可發(fā)生纖維素樣壞死及血栓形成，或上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞顯著增殖，可轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w性腎炎，短期導(dǎo)致腎功能衰竭。
病變主要在腎小球，引起血尿、蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致鈉、水潴留，而腎小管功能基本正常，表現(xiàn)為水腫、高血壓，嚴(yán)重時(shí)可致左心衰竭及高血壓腦病。
妊娠合并急性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
妊娠期急性腎炎多見(jiàn)于妊娠早期和年輕的孕婦，常于扁桃體炎、鼻竇炎、猩紅熱及癤病后10～20天出現(xiàn)高血壓、水腫和血尿�；颊咧髟V乏力、頭痛惡心及嘔吐�？蛇M(jìn)一步合并急性肺水腫、急性腎功能衰竭或高血壓腦病。
典型病例于咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫、血尿、蛋白尿等癥狀，診斷多無(wú)困難。一般鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的診斷至少以下列三項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)為依據(jù)：①在咽部或皮膚病變部位檢出可致腎炎的M蛋白型β溶血性鏈球菌A組;②對(duì)鏈球菌胞外酶的免疫反應(yīng)-抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、抗鏈球菌激酶(ASK)、抗脫氧核糖核酸酶B(ADNAaseB)、抗輔酶I酶(ANADase)、抗玻璃酸酶(AH)，有一項(xiàng)或多項(xiàng)呈陽(yáng)性，咽部感染后ASO增高，皮膚感染后AH、ADNAase和ANADase反應(yīng)陽(yáng)性;③C3血清濃度短暫下降，腎炎癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。癥狀不明顯者必須詳細(xì)檢查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)方能確診。
妊娠合并急性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查?
尿液比重增高，多在1.022～1.032。水腫時(shí)尿量少達(dá)400～700ml，少數(shù)人少于300ml以下，在恢復(fù)期尿量可達(dá)2000ml。尿沉渣含有許多紅細(xì)胞，透明、顆�；蚣t細(xì)胞管型�？�“O”滴定度>300U Todd。腎功能測(cè)定表現(xiàn)不一，大多數(shù)病人有程度不等的腎功能不全，以腎功能濾過(guò)率的改變最為明顯，內(nèi)生肌酐清除率及菊糖清除率均降低。這些現(xiàn)象易與妊高征，先兆子癇相混淆，但妊高征而無(wú)并發(fā)癥者血尿及管型則少見(jiàn)。
眼底檢查：大多數(shù)病人眼底正常，少數(shù)可出現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣及輕度視盤(pán)水腫，與血壓升高有密切關(guān)系。若有出血、滲出等表現(xiàn)，則很可能為慢性腎小球腎炎急性發(fā)作。
妊娠合并急性腎小球腎炎容易與哪些疾病混淆?
本病應(yīng)與下列疾病鑒別。
1.其他腎小球腎炎所表現(xiàn)的急性腎炎綜合征 無(wú)論是原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎，在上呼吸道感染后都可誘發(fā)其活動(dòng)性，出現(xiàn)急性腎炎綜合征的癥狀，應(yīng)與鏈球菌感染后的腎小球腎炎鑒別。非鏈球菌感染后的腎小球腎炎包括感染后心內(nèi)膜炎、分流性腎炎、敗血癥、肺炎球菌性肺炎、傷寒、二期梅毒、腦膜炎球菌血癥，病毒和寄生蟲(chóng)感染后腎小球腎炎。繼發(fā)性者包括多系統(tǒng)疾�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、過(guò)敏性紫癜等�？沙尸F(xiàn)急性腎炎綜合征特征的非原發(fā)性腎小球疾病主要包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、動(dòng)脈硬化栓塞性腎病和急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。繼發(fā)性者常有其他系統(tǒng)癥狀，有疑難時(shí)可做腎活組織檢查，可能對(duì)診斷有幫助。
2.少數(shù)鏈球菌感染后腎小球腎炎 表現(xiàn)為腎病綜合征，應(yīng)與其他腎病綜合征鑒別。
3.急進(jìn)性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎起病常和急性腎小球腎炎相似，然而治療及預(yù)后均不同，故對(duì)癥狀嚴(yán)重、病情急劇惡化者要高度警惕，需要時(shí)做腎活檢以明確診斷。
妊娠合并急性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾病?
1.心力衰竭 常發(fā)生于急性腎小球腎炎起病后的第1～2周內(nèi)。起病緩急、輕重不一。少數(shù)嚴(yán)重病例可以急性肺水腫而突然起病，而急性腎小球腎炎的其他表現(xiàn)可能完全被掩蓋。出現(xiàn)急性肺水腫的原因與正常的肺循環(huán)中肺動(dòng)脈低阻力、低壓力及大流量有關(guān)，還與肺組織結(jié)構(gòu)疏松、胸腔內(nèi)負(fù)壓等因素有關(guān)。急性腎小球腎炎時(shí)全身呈充血狀態(tài)，血容量增大，而肺循環(huán)對(duì)容量擴(kuò)張的儲(chǔ)備能力遠(yuǎn)較體循環(huán)小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明血漿蛋白正常者，則左心房壓力僅需1.33kPa(10mmHg)即可引起肺水腫。X線檢查發(fā)現(xiàn)早期即可有心影增大，甚至在臨床癥狀不明顯者經(jīng)X線檢查證明也具有此改變，有時(shí)也可見(jiàn)少量胸腔及心包積液。心力衰竭病情常危急，但經(jīng)積極搶救并獲較好利尿效果后可迅速好轉(zhuǎn)，擴(kuò)大的心臟可完全恢復(fù)正常，唯心電圖T波改變有時(shí)需數(shù)周才能恢復(fù)。
2.高血壓腦病 高血壓腦病是指血壓急劇增高時(shí)出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、抽搐及昏迷為主要表現(xiàn)的綜合征。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為在全身性高血壓基礎(chǔ)上，腦內(nèi)阻力小血管自身調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致發(fā)生缺氧及程度不等的腦水腫所致。多與嚴(yán)重高血壓有關(guān)，有時(shí)血壓可突然升高而發(fā)病，不一定與水腫嚴(yán)重程度相平行。在臨床上于發(fā)病前后腦血管造影檢查可證實(shí)有顯著的動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，發(fā)作時(shí)眼底檢查有顯著的動(dòng)脈痙攣。臨床高血壓的程度與腦癥狀的有無(wú)或輕重并不完全平行，可以認(rèn)為全身性高血壓在本癥發(fā)作中雖起重要作用，但不是唯一的因素。腦水腫是一種繼發(fā)的改變而不是基本原因，腦水腫一旦形成后則腦缺氧加重，可形成惡性循環(huán)，加之急性腎小球腎炎時(shí)本已有水、鈉滯留，腦水腫更易形成。
高血壓腦病發(fā)生于急性腎小球腎炎病程的早期，一般在第1～2周內(nèi)，平均在第5天。起病較急，發(fā)生抽搐、昏迷前病人的血壓急劇增高，訴頭痛、惡心、嘔吐，并有不同程度的意識(shí)改變，出現(xiàn)嗜睡、煩躁等。有些病人還有視覺(jué)障礙，包括暫時(shí)性黑矇。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)定位體征，淺反射及腱反射可減弱或消失，踝陣攣可陽(yáng)性，并可出現(xiàn)病理反射，部分重癥病人可有腦疝征象，如瞳孔變化、呼吸節(jié)律紊亂等。眼底檢查除常見(jiàn)廣泛或局部的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣外，有時(shí)或可見(jiàn)到視網(wǎng)膜出血、滲出及視盤(pán)水腫等。腦電圖檢查可見(jiàn)一過(guò)性的局灶性紊亂或雙側(cè)同步尖慢波，有時(shí)節(jié)律性較差，許多病例兩種異常同時(shí)存在。腦脊液檢查外觀清亮，壓力和蛋白質(zhì)正�；蚵栽觯加猩贁�(shù)紅細(xì)胞或白細(xì)胞。
3.急性腎功能衰竭 重者每天血尿素氮上升3.6mmol/L，每天血肌酐增加44.2μmol/L，血肌酐可>309.4μmoL/L，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
妊娠合并急性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防?
增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御功能，保持環(huán)境衛(wèi)生，以減少上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎等疾患。要注意清潔，減少膿皮病發(fā)生。在上述疾病發(fā)生時(shí)應(yīng)積極治療，并采用清除慢性感染灶如屢發(fā)的扁桃體炎、鼻竇炎等。在流行鏈球菌感染時(shí)，可使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。近年來(lái)急性腎小球腎炎發(fā)病率已較前下降。
妊娠合并急性腎小球腎炎應(yīng)該如何治療?
(一)治療
妊娠期急性腎炎的治療與非妊娠期相同。急性腎炎輕癥者大多可以自愈，不必過(guò)多用藥，但應(yīng)采取下列措施：
1.休息 妊娠期急性腎炎孕婦應(yīng)完全臥床休息。應(yīng)避免受寒受濕，以免寒冷引起腎小動(dòng)脈痙攣，加重腎臟負(fù)擔(dān)。
2.飲食控制 宜低鹽、低蛋白飲食。每天入量限制在1000ml以?xún)?nèi)。成人蛋白質(zhì)每天宜在30～40g，以避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。
3.控制感染 肌注普魯卡因青霉素，每天80萬(wàn)U，10～14天。
4.對(duì)癥處理 水腫及少尿者給以利尿劑;高血壓及高血壓腦病者給以肼屈嗪等降血壓藥物;急性心力衰竭時(shí)，主要治療是減少循環(huán)血量，靜脈注射速尿;如肺水腫明顯者可注射鎮(zhèn)靜劑及嗎啡;有腎功能衰竭時(shí)按腎功能衰竭處理。
5.產(chǎn)科處理 急性腎炎輕癥者可以繼續(xù)妊娠;如果腎臟病變繼續(xù)發(fā)展，病程持續(xù)2周以上則應(yīng)終止妊娠。
(二)預(yù)后
大部分患者恢復(fù)較快，癥狀持續(xù)1周即消失�？梢鹪缙诹鳟a(chǎn)及早產(chǎn)。非妊娠期急性腎炎的病死率為5%以下。Fetding報(bào)道的68例急性腎炎有106次分娩，圍生兒死亡率為1.9%，早產(chǎn)率為3.7%，嚴(yán)重妊高征為1%。Kaplan總結(jié)17例妊娠前患急性腎炎患者，認(rèn)為已痊愈的急性腎炎患者不影響以后的妊娠過(guò)程，不增加妊高征發(fā)生率，同時(shí)妊娠也不影響腎臟的功能。Rauromo發(fā)現(xiàn)急性腎炎后3年內(nèi)病人如懷孕，則妊高征發(fā)生率和早產(chǎn)率增加，所以建議患者在急性腎炎體征消失后至少1年再懷孕為宜。
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