妊娠合并急性膽囊炎是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　1.膽汁淤積 90%以上的膽汁淤積由結石嵌頓引起，結石可引起膽囊出口梗阻，膽囊內壓增高，膽囊壁血運不良，發(fā)生缺血性壞死;淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學性炎癥，如胰液反流，胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎。

　　2.細菌感染 由于膽汁淤積，細菌可繁殖，經血流、淋巴或膽道逆行進入膽囊，引起感染。感染源以革蘭陰性桿菌為主，70%為大腸桿菌，其次為葡萄球菌、變形桿菌等。

　　3.妊娠的影響 妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，膽囊容量增大2倍，膽囊排空延遲，加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加易發(fā)生膽囊炎;妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。

　　急性膽囊炎可單獨存在或為急性化膿性膽管炎的一部分。急性膽囊炎由膽道結石梗阻膽囊管引起;膽總管結石或膽道蛔蟲常是急性化膿性膽管炎的病因。

　　(二)發(fā)病機制

　　過去因孕婦不宜做X線膽囊檢查，故這方面資料較少。現用超聲來評估孕婦膽囊動力學，發(fā)現孕婦在早期妊娠膽囊雖未增大，但排空率有輕度下降。妊14周后，膽囊空腹容積增大到15～30ml，殘余容積亦增加，為2.5～16ml，膽囊排空率明顯下降。

　　妊娠期膽囊的變化可能與激素有關。雌激素降低了膽囊黏膜上皮對鈉的調節(jié)而使黏膜吸收水分能力下降，勢必影響膽囊的濃縮功能。膽囊排空減慢與孕酮增多有關。食物在消化過程中引起膽囊收縮素(cholecystokinin)釋放，使膽囊收縮排空。孕酮降低膽囊對膽囊收縮素的反應，同時又抑制膽囊平滑肌收縮而使膽囊排空緩慢。

　　妊娠對膽汁成分和分泌也有影響。膽汁酸鹽、磷脂和膽固醇是膽汁的重要化學成分并保持一定的比例，使形成一種膠態(tài)溶液。這種比例的改變，特別是膽汁酸、磷脂的減少或膽固醇增多，均可使膽固醇從過飽和的膽汁中結晶、沉淀而形成結石。孕婦到妊中、末期膽汁中膽固醇的分泌增加，膽固醇飽和度增高。同時從早妊開始膽汁酸池容積增加。膽汁酸中鵝去氧膽酸的比例下降而膽酸比例上升。繼之與膽酸合成率增加相反，鵝去氧膽酸與去氧膽酸下降。這種比例改變影響了膽固醇在膠態(tài)溶液中的溶解度，使膽固醇易析出結晶。加上孕酮降低膽囊收縮力，使膽囊排空時間延長，殘余容積增多，為膽石形成與細菌繁殖創(chuàng)造條件而易致膽道感染。

　　妊娠合并急性膽囊炎有哪些表現及如何診斷?

　　一般為飽餐或過度疲勞后發(fā)生，夜間多見，疼痛為突發(fā)性，右上腹多見，也可見于上腹部正中或劍突下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少數病人可放射至左肩部。70%～90%的病人可有惡心和嘔吐;80%左右的病人出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱;25%左右的病人合并黃疸。嚴重感染時可出現休克。

　　右上腹壓痛明顯，右季肋下可觸及腫大的膽囊，并發(fā)腹膜炎時可有腹肌緊張和反跳痛，部分病人墨菲征陽性，妊娠晚期由于增大的子宮掩蓋，腹部體征可不明顯。

　　根據典型病史，突發(fā)性右上腹絞痛，陣發(fā)性加重，右上腹膽囊區(qū)壓痛、肌緊張，體溫升高，即可診斷。超聲見膽囊腫大壁厚，收縮不良，或合并膽石等診斷就更明確。如觸到張力很大的膽囊或體溫在39～40℃，病情不緩解等，應考慮膽囊壞死、穿孔的危險增大，有可能引起腹膜炎。

　　妊娠合并急性膽囊炎應該做哪些檢查?

　　1.白細胞計數升高，伴核左移，如有化膿或膽囊壞疽、穿孔時，白細胞可達20×109/L以上，基于妊期白細胞偏高，故這不是很特異的指標。

　　2.血清丙氨酸轉移酶(ALT)與天門冬氨酸轉移酶(AST)輕度升高，膽總管有梗阻時，膽紅素升高。堿性磷酸酶(ALP)輕度上升，但因妊期受雌激素影響，后者幫助不大。

　　超聲檢查是妊期最好診斷手段，尤其是在診斷膽石癥時，假陽性與假陰性率為2%～4%。超聲下可見膽囊腫大，壁厚。多數急性膽囊炎合并膽石，故可見膽石光團及聲影，膽汁內沉淀物及膽囊收縮不良。膽總管梗阻時，可見膽總管擴張，直徑>0.8cm。有時還可見到膽總管內的結石或蛔蟲的回聲。Stuffer等報道在93%患者非空腹時掃描膽囊，約95%發(fā)現膽石。當然最理想仍以空腹12h為宜。

　　妊娠合并急性膽囊炎容易與哪些疾病混淆?

　　首先要考慮與危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病并HELLP綜合征鑒別;也要和其他雖不危及生命但很嚴重的病如右側急性腎盂腎炎、急性胰腺炎、肺炎等鑒別。其次要與最需要及時手術的急性闌尾炎鑒別。妊期闌尾位置上移常易誤診為膽囊炎而延誤手術。

　　妊娠合并急性膽囊炎可以并發(fā)哪些疾病?

　　1.膽囊穿孔 穿孔多發(fā)生在膽囊底部或結石嵌頓處的壞死膽囊壁，引起膽汁性腹膜炎。50%病人的膽囊穿孔被網膜和周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫;20%病人在膽囊與其鄰近器官(胃腸道)形成內瘺;約10%病人可發(fā)生膽石性腸梗阻。

　　2.急性化膿性膽管炎 膽道梗阻與感染是其發(fā)病的基本因素。原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石、膽道蛔蟲病以及膽總管狹窄引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的病理基礎。膽道梗阻時膽汁淤積，有利于膽汁內細菌繁殖，繼發(fā)細菌感染后膽道黏膜充血水腫，膽道內壓力增高，加重膽道梗阻程度。

　　3.膽源性胰腺炎 膽總管下端結石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，或十二指腸乳頭水腫，造成Vater壺腹和胰管的暫時性梗阻，膽汁經“共同通道”反流至胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。

　　妊娠合并急性膽囊炎應該如何預防?

　　目前尚無相關資料。

　　妊娠合并急性膽囊炎應該如何治療?

　　(一)治療

　　妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主，適當控制飲食，緩解癥狀，給予抗生素預防感染，消除并發(fā)癥，必要時手術治療。

　　1.保守治療

　　(1)控制飲食：重癥患者應禁食，輕癥患者癥狀發(fā)作期，應禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。適當補充液體，補充維生素，糾正水、電解質失調。

　　(2)對癥治療：可用解痙止痛劑如阿托品0.5～1mg肌內注射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮(zhèn)痛作用，可適當選用。癥狀緩解期可適當服用利膽藥，如選用50%硫酸鎂10～15ml，3次/d口服，可使Oddi括約肌松弛，促進膽囊排空。其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺(利膽素)等。

　　(3)抗感染治療：應選用廣譜抗生素。頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對胎兒無不良影響，應作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍，是治療嚴重膽道感染的有效抗生素。

　　2.手術治療 手術治療主要適用于治療期間患者癥狀逐漸加重，保守治療失敗或出現嚴重的合并癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。除非病情危急，應選擇妊娠中期手術，此期流產率為5%左右，低于妊娠其他時期。如臨近預產期，最好等到產后再行手術治療。手術后應給予保胎治療。手術方式主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病灶局部膿液引流術。文獻報道可在腹腔鏡下行膽囊切除術，未發(fā)生孕婦及胎兒死亡，并不增加流產和早產率，但報道例數較少，尚有待于進一步研究、評價。