骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
各種原因所致的骨盆狹窄。
(二)發(fā)病機(jī)制
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骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
1.按骨盆狹窄平面分類
(1)入口狹窄：大多數(shù)表現(xiàn)為入口平面前后徑狹窄，即扁平型狹窄(圖1)。
(2)中骨盆-出口狹窄：此處所指的出口狹窄是指骨質(zhì)圍繞的出口面狹窄，由于它與中骨盆非常接近，大小形態(tài)相似，甚至略小于中骨盆，是陰道分娩的最后一關(guān)，故實(shí)際上出口狹窄也提示中骨盆狹窄。因此，Benson認(rèn)為中骨盆與出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面難產(chǎn)的概念。
中骨盆-出口狹窄又稱漏斗型狹窄(圖2)，分為3種：①中骨盆及出口面橫徑狹窄：骨盆兩側(cè)壁內(nèi)聚，常見于類人猿型骨盆;②中骨盆及出口面前后徑狹窄：骨盆前后壁內(nèi)聚，多系骶骨為直型的單純性扁平型骨盆;③混合型：中骨盆及出口面的橫徑與前后徑均狹窄，骨盆兩側(cè)壁及前后壁均內(nèi)聚，常見于男性型骨盆。中骨盆及出口面橫徑狹窄和混合型兩型骨盆易發(fā)生持續(xù)性枕后位，因?yàn)轭惾嗽承图澳行凸桥枞肟谇鞍氩开M小，后半部寬大，胎頭常以枕后位入盆，但胎頭縱徑難以在橫徑狹窄的中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)135?成為枕前位。中骨盆及出口面前后徑狹窄型骨盆入口面多呈扁型，胎頭以枕橫位入盆，由于中骨盆前后徑狹窄而橫徑正常，因此胎頭持續(xù)于枕橫位，甚至直達(dá)盆底。若胎兒不大，還可能徒手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位娩出;若胎兒稍大則容易發(fā)生梗阻性難產(chǎn)，須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
中骨盆-出口狹窄而入口面正常的漏斗型狹窄骨盆，胎頭多能銜接入盆，但抵達(dá)中骨盆后胎頭下降緩慢甚至停滯。臨床表現(xiàn)為第一產(chǎn)程前半段正常，而第一產(chǎn)程末宮頸擴(kuò)張延緩或停滯，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。因此，當(dāng)宮頸已開全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滯，應(yīng)注意是否漏斗型骨盆狹窄，胎頭是否為持續(xù)性枕橫位或枕后位。此時(shí)決不可被胎頭嚴(yán)重的變形和水腫所造成的胎頭已進(jìn)入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地決定由陰道助產(chǎn)，否則將給母兒帶來(lái)極大的危害。故若系漏斗型骨盆狹窄，不宜試產(chǎn)太久，應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，嚴(yán)重狹窄者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。
(3)入口、中骨盆及出口均狹窄(均小型狹窄)：骨盆入口、中骨盆及出口平面均狹窄時(shí)，稱均小型狹窄。可分為3種類型：①骨盆形態(tài)仍保持女性型骨盆的形狀，僅每個(gè)平面徑線均小于正常值1～3cm。均小骨盆多見于發(fā)育差身材矮小的婦女(圖3);②單純性扁平骨盆，但三個(gè)平面的前后徑均縮短;③類人猿型骨盆，三個(gè)平面的橫徑均小。三者中以①型最多見，此型骨盆雖各個(gè)徑線稍小，若胎兒不大、胎位正常、產(chǎn)力強(qiáng)，有時(shí)也可由陰道分娩。但多數(shù)由于全身體格發(fā)育不良，往往出現(xiàn)子宮收縮乏力，需手術(shù)助產(chǎn)。如胎兒較大、或胎頭為持續(xù)性枕后位或枕橫位時(shí)，則難產(chǎn)機(jī)會(huì)更大。故對(duì)均小型骨盆的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征也不宜掌握過(guò)緊。
2.按骨盆形態(tài)異常分類 骨盆形態(tài)異常分為3類：①發(fā)育性骨盆異常;②骨盆疾病或損傷;③因脊柱、髖關(guān)節(jié)及下肢疾患所致的骨盆異常。
(1)發(fā)育性骨盆異常：骨盆在發(fā)育過(guò)程受種族、遺傳、營(yíng)養(yǎng)等因素的影響，其形態(tài)、大小因人而異，Shapiro根據(jù)骨盆形態(tài)不同分為4種類型即女型、男型、扁平型和猿型。實(shí)際上完全符合這4種形態(tài)的骨盆并不多見，而大多數(shù)為它們的混合型。骨盆4種基本形態(tài)的特點(diǎn)(圖4)。
①女型骨盆：最常見，即所謂正常型骨盆。骨盆入口面橫徑較前后徑略長(zhǎng)，呈橫橢圓形。有利于分娩，胎頭多以枕前位或枕橫位入盆。但是，若骨盆腔勻稱地狹窄，則為均小骨盆，不利于分娩。
�、谀行凸桥瑁汗桥枞肟诿娉孰u心形或楔形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，恥骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切跡窄，坐骨棘間徑<9cm，骶骨下1/3向前傾，使出口面前后徑縮短，故骨盆前后壁也內(nèi)聚，形成所謂漏斗型骨盆。這種類型骨盆最不利于胎頭銜接，胎頭多以枕橫位或枕后位入盆，因中骨盆前后徑及橫徑均短小，不利于胎頭旋轉(zhuǎn)和下降，故常持續(xù)于枕橫位或枕后位，其中不少須行剖宮產(chǎn)。
�、郾馄叫凸桥瑁罕馄叫凸桥枞肟诿媲昂髲蕉�，橫徑相對(duì)較長(zhǎng)，呈橫的扁圓形。骨盆淺，側(cè)壁直立，恥聯(lián)后角及恥弓角均寬大，坐骨棘稍突，坐骨棘間徑較大，骶坐切跡較窄，骶骨寬而短。胎頭常以枕橫位入盆，一旦通過(guò)入口面，分娩即有可能順利進(jìn)行。
④類人猿型骨盆：人猿型骨盆各平面前后徑長(zhǎng)、橫徑短，呈縱橢圓形。骨盆深，側(cè)壁直立，稍內(nèi)聚，坐骨棘稍突，坐骨棘間徑較短，骶坐切跡寬大，骶骨狹長(zhǎng)。胎頭常以枕后位入盆，并持續(xù)于枕后位，若產(chǎn)力好，胎頭下降至盆底可轉(zhuǎn)為直后位娩出。
(2)骨盆疾病或損傷：
�、倬S生素D缺乏病骨盆：因兒童期維生素D供應(yīng)不足或長(zhǎng)期不曬太陽(yáng)所致，維生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者體重的壓力及肌肉韌帶對(duì)骨盆牽拉的機(jī)械作用，其次是骨盆骨骼在發(fā)育過(guò)程中的病理改變，現(xiàn)已極少見。骨盆主要特征(圖5)：骶骨寬而短，因集中承受自身軀干重量的壓力而前傾，骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈橫的腎形，前后徑明顯變短。若骶棘韌帶松弛，則骶骨末端后翹，僅入口面前后徑縮短：若骶棘韌帶堅(jiān)實(shí)，則骶骨呈深弧形或鉤形，使入口面及出口面前后徑均縮短;骨盆側(cè)壁直立甚至外展，出口橫徑增大。維生素D缺乏病骨盆變形嚴(yán)重，對(duì)分娩極為不利，故不宜試產(chǎn)。
�、诠擒浕Y骨盆：維生素D缺乏發(fā)生于骨骺已閉合的成年人時(shí)稱為骨軟化癥。骨盆主要特征(圖6)：因受軀干重量的壓力和兩側(cè)股骨向上內(nèi)方的支撐力，以及鄰近肌群、韌帶的牽拉作用，骨盆發(fā)生高度變形，但不成比例;骨盆入口前后徑、橫徑均縮短而呈“凹三角形”，中骨盆顯著縮小，出口前后徑也嚴(yán)重縮小。胎兒完全不能經(jīng)陰道分娩，即使胎兒已死，由于胎頭無(wú)法入盆，也不能經(jīng)陰道行穿顱術(shù)，只能行剖宮取胎術(shù)。骨軟化癥骨盆現(xiàn)已極為罕見。
�、酃桥韫钦郏憾喟l(fā)生于車禍或跌傷后。骨折部位多見于雙側(cè)恥骨橫支、坐骨支及骶骨翼。嚴(yán)重骨盆骨折愈合后可后遺骨盆畸形及明顯骨痂形成，妨礙分娩。骨盆骨折愈合后骨盆攝片很重要，可為今后妊娠能否經(jīng)陰道分娩提供依據(jù)。妊娠后，應(yīng)仔細(xì)做內(nèi)診檢查明確骨盆有無(wú)異常。決定試產(chǎn)應(yīng)慎重。
�、芄桥枘[瘤：罕見。骨盆軟骨瘤、骨瘤、軟骨肉瘤皆有報(bào)道�？梢娪诠桥韬蟊诮诀年P(guān)節(jié)處，腫瘤向盆腔突出，產(chǎn)程中可阻礙胎頭下降，造成難產(chǎn)。
(3)脊柱、髖關(guān)節(jié)或下肢疾患所致的骨盆異常：
①脊柱病變性畸形骨盆：脊柱病變多數(shù)由骨結(jié)核引起，可導(dǎo)致以下兩種畸形骨盆：
A.脊柱后凸(駝背)性骨盆。主要是結(jié)核病及維生素D缺乏病所引起。脊柱后凸部位不同對(duì)骨盆影響也不同，病變位置越低，對(duì)骨盆影響越大。若后凸發(fā)生在胸椎，則對(duì)骨盆無(wú)影響;若后凸發(fā)生在胸、腰部以下，可引起中骨盆及出口前后徑及橫徑均縮短，形成典型漏斗形骨盆(圖7)，分娩時(shí)可致梗阻性難產(chǎn)。由于脊柱高度變形，壓縮胸廓，使胸腔容量減少，增加了對(duì)心肺的壓力，肺活量?jī)H為正常人的一半，右心室必須增大壓力以維持因妊娠而日益增加的肺血流量，以致右心室負(fù)荷量增加，右心室肥大，因此，駝背影響心肺功能，孕晚期及分娩時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生心衰。
B.脊柱側(cè)凸性骨盆。若脊柱側(cè)凸僅累及脊柱胸段以上，則骨盆不受影響;若脊柱側(cè)凸發(fā)生在腰椎，則骶骨向?qū)?cè)偏移，使骨盆偏斜、不對(duì)稱而影響分娩(圖8)。
②髖關(guān)節(jié)及下肢病變性骨盆：髖關(guān)節(jié)炎(多為結(jié)核性)、小兒麻痹癥下肢癱瘓萎縮、膝或踝關(guān)節(jié)病變等，如在幼年發(fā)病可引起跛行，步行時(shí)因患肢縮短或疼痛而不能著地，由健肢承擔(dān)全部體重，結(jié)果形成偏斜骨盆(圖9)。由于患側(cè)功能減退，患側(cè)髂翼與髖骨發(fā)育不全或有萎縮性變化，更加重了骨盆偏斜程度。妊娠后，偏斜骨盆對(duì)分娩不利。
3.骨盆狹窄的程度 目前有關(guān)骨盆狹窄的程度的劃分尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要是因?yàn)閷?duì)測(cè)量骨盆的方法上意見不一致。骨盆的測(cè)量可以有3種方法，即臨床測(cè)量、X線測(cè)量以及超聲測(cè)量。由于X線可能對(duì)胎兒產(chǎn)生危害，目前多數(shù)人不主張用X線測(cè)量骨盆，至少不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。超聲測(cè)量在臨床尚未普及。故臨床測(cè)量仍然是衡量骨盆大小的主要方法。外測(cè)量因受骨質(zhì)厚薄的影響，故有時(shí)須加以校正，特別是骨盆入口面的骶恥外徑受骨質(zhì)的影響最大，故應(yīng)做手腕圍測(cè)量，了解骨質(zhì)的厚薄加以校正，或以內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑(不受骨質(zhì)增厚的影響)加以核對(duì)。
骨盆狹窄的程度一般分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：臨界性狹窄，即徑線處于臨界值(正常與異常值之交界)，須謹(jǐn)慎觀察此類產(chǎn)婦的產(chǎn)程，但絕大多數(shù)病例可自然分娩;Ⅱ級(jí)：相對(duì)性狹窄，包括的范圍較廣，分輕、中及重度狹窄3種，此類病例需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的試產(chǎn)后才能決定是否可能由陰道分娩，重度狹窄時(shí)經(jīng)陰道分娩的可能極小;Ⅲ級(jí)：絕對(duì)性狹窄，無(wú)陰道分娩的可能，必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(1)入口平面狹窄：入口平面前后徑狹窄較橫徑狹窄多見，按骶恥外徑(外結(jié)合徑)、入口平面前后徑(真結(jié)合徑)及對(duì)角徑的長(zhǎng)短可將入口平面狹窄分為3級(jí)(表1)。
(2)中骨盆狹窄：按坐骨棘間徑、坐骨棘間徑 后矢狀徑及中骨盆前后徑的長(zhǎng)度可將中骨盆狹窄分為3級(jí)(表2)。坐骨棘間徑及后矢狀徑均需X線攝片測(cè)量，而中骨盆前后徑尚可經(jīng)陰道檢查測(cè)定(內(nèi)測(cè)量)。
(3)出口平面狹窄：骨盆出口的徑線以坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)與后矢狀徑的臨床意義最大，而前者更為重要。如坐骨結(jié)節(jié)間徑較短，恥骨弓角度變銳，出口面前部可利用的面積即減少，如后矢狀徑有足夠的長(zhǎng)度，可以補(bǔ)償坐骨結(jié)節(jié)間徑之不足，胎兒仍有可能娩出。但若坐骨結(jié)節(jié)間徑過(guò)于短小(≤6cm)時(shí)，即使后矢狀徑再大也無(wú)法補(bǔ)償。對(duì)出口平面狹窄的分級(jí)，除需測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑 后矢狀徑外，還應(yīng)參考出口面前后徑的大小。出口面前后徑則為恥骨聯(lián)合下至骶尾關(guān)節(jié)之直線距離，也是胎頭必須通過(guò)的出口徑線，若此徑線短小時(shí)，胎頭常需處于枕橫位以雙頂徑通過(guò)此徑線。正常值為11.8cm，最短也不能少于l0cm。
出口平面狹窄可以根據(jù)坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑 后矢狀經(jīng)及出口前后徑的長(zhǎng)短分為3級(jí)(表3)。
骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)見圖10。
1.病史 若有以下病史，如維生素D缺乏病、骨質(zhì)軟化病、小兒麻痹癥、脊柱及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴(yán)重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、反復(fù)發(fā)生臀位或橫位的經(jīng)產(chǎn)婦、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)骨盆異常。
2.體格檢查
(1)一般檢查：身材矮小，低于145cm的產(chǎn)婦，患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯，頸部較短，骨骼有男性化趨向者，不但因其骨質(zhì)偏厚影響骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長(zhǎng)，可導(dǎo)致骨盆畸形，故應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)影響骨盆形態(tài)的下肢或脊柱疾病，有無(wú)維生素D缺乏病或骨盆骨折的后遺癥等。
(2)骨盆測(cè)量：
�、俟桥柰鉁y(cè)量：由于受骨盆的骨質(zhì)厚薄及內(nèi)展、外翻等生理因素的影響，骨盆外測(cè)量并不能真實(shí)反映產(chǎn)道大小，故有學(xué)者主張?zhí)蕴挥谩５鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆外測(cè)量方法簡(jiǎn)單易行，可初步了解骨盆大小，仍可供臨床處理時(shí)參考。A.骶恥外徑<18cm，提示入口面前后徑狹窄，往往為扁平骨盆。B.坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，應(yīng)考慮出口橫徑狹窄，往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結(jié)節(jié)間徑 后矢狀徑<15cm或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者，也提示出口狹窄。D.米氏菱形不對(duì)稱，各邊不等長(zhǎng)者，可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測(cè)量各徑線均較正常值小2cm或更多者，提示為均小骨盆狹窄。
骨盆外測(cè)量時(shí)，應(yīng)該注意：A.測(cè)量髂前上棘間徑和髂嵴間徑時(shí)測(cè)量器兩端應(yīng)置于解剖點(diǎn)的外緣，以免測(cè)量器滑動(dòng)產(chǎn)生誤差。B.測(cè)量骶恥外徑時(shí)，測(cè)量器的一端應(yīng)在恥骨聯(lián)合前方盡量靠近陰蒂根部，避免滑入恥骨聯(lián)合上緣內(nèi)產(chǎn)生誤差。C.骨質(zhì)厚薄對(duì)于外測(cè)量徑線的可靠性有直接影響。若外測(cè)量為同一數(shù)值，骨質(zhì)薄的較骨質(zhì)厚的婦女其骨盆內(nèi)腔要大些。用帶尺圍繞右尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)出前臂下端周徑(簡(jiǎn)稱手腕圍)，可作為骨質(zhì)厚薄的指數(shù)。我國(guó)婦女平均指數(shù)為14cm，>14cm者骨質(zhì)偏厚，<14cm者骨質(zhì)偏薄。當(dāng)手腕圍為14cm時(shí)，骨盆入口前后徑=骶恥外徑-8cm，手腕圍每增加1cm骶恥外徑要多減0.5cm，手腕圍每減少1cm骶恥外徑要少減0.5cm。D.骨盆出口徑線的測(cè)量不受骨質(zhì)厚薄的影響，測(cè)量時(shí)兩手大拇指內(nèi)面應(yīng)緊貼恥骨坐骨支的內(nèi)面，由上而下尋找坐骨結(jié)節(jié)，一過(guò)坐骨結(jié)節(jié)兩大拇指內(nèi)面即無(wú)法停留在恥骨坐骨支內(nèi)面，因此兩手大拇指最后能停留處即為坐骨結(jié)節(jié)間徑測(cè)量處。坐骨結(jié)節(jié)間徑不但表明了骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度，也可間接了解中骨盆橫徑大小。
骨盆其他外部檢查：
A.米氏菱形區(qū)(Michaelis’rhomboid)：米氏菱形區(qū)之縱徑正常為10.5cm，若超過(guò)此值，表示骨盆后部過(guò)深;橫徑正常為9.4cm，若短于此值表示中骨盆橫徑可能縮短。米氏菱形區(qū)上三角之正常高值應(yīng)為4～5cm，≤3cm者則骨盆入口面形態(tài)偏扁(前后徑縮短)，若上三角消失，則為嚴(yán)重的維生素D缺乏病骨盆。
B.骨盆傾斜度：凡孕產(chǎn)婦有以下表現(xiàn)者要懷疑骨盆傾斜度過(guò)大：
a.孕產(chǎn)婦腹壁松弛，子宮向前傾斜呈懸垂腹，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，現(xiàn)已少見。
b.背部腰骶椎交界處向內(nèi)深陷，骶骨上翹。
c.腹部檢查胎頭有可疑騎跨現(xiàn)象，即胎頭雖高于恥聯(lián)水平，但以手按壓可將其推至恥聯(lián)水平以下，這并不表示頭盆不稱，而因骨盆傾斜度過(guò)大時(shí)，胎頭不能適應(yīng)骨盆入口面的方向所造成。
d.恥骨聯(lián)合低，產(chǎn)婦平臥時(shí)，恥骨聯(lián)合下緣接近產(chǎn)床平面，檢查者常懷疑恥骨聯(lián)合過(guò)長(zhǎng)，實(shí)則是由于骨盆傾斜度過(guò)大所造成。
�、诠桥鑳�(nèi)測(cè)量：骨盆外測(cè)量時(shí)如懷疑有骨盆狹窄，應(yīng)在妊娠晚期或臨產(chǎn)后進(jìn)行骨盆內(nèi)測(cè)量。內(nèi)測(cè)量須經(jīng)消毒外陰及陰道后戴消毒手套中指、示指經(jīng)陰道檢查進(jìn)行測(cè)量。
A.對(duì)角徑：是從恥骨聯(lián)合下緣到骶岬的距離，正常值為12.5～13cm。對(duì)角徑減去1.5cm即等于骨盆入口面前后徑，即真結(jié)合徑。
B.坐骨棘間徑：又稱中骨盆橫徑，此徑不易測(cè)量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆測(cè)量器測(cè)量，但因此器末端難以固定，故不易檢查準(zhǔn)確;b.有人提出在內(nèi)診時(shí)手指觸及一側(cè)坐骨棘后向另一側(cè)橫掃，以手指數(shù)估計(jì)其長(zhǎng)度，但也不夠準(zhǔn)確。無(wú)法確切了解坐骨棘間徑時(shí)可采取臨床估計(jì)方法：a.可考慮以髂后上棘間徑亦即米氏菱形橫徑，加1cm作為坐骨棘間徑。b.更簡(jiǎn)便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3級(jí)以表示坐骨棘之長(zhǎng)短。Ⅰ級(jí)：坐骨棘較平坦，相對(duì)坐骨棘間徑較長(zhǎng);Ⅱ級(jí)：坐骨棘中等突出，坐骨棘間徑也為中等長(zhǎng)度;Ⅲ級(jí)：坐骨棘尖銳突出，坐骨棘間徑短小。c.參考坐骨結(jié)節(jié)間徑的長(zhǎng)度。
C.中骨盆前后徑：先確定骶尾關(guān)節(jié)，然后用內(nèi)診指尖循此關(guān)節(jié)向上，越過(guò)骶骨第5節(jié)約1cm，此處即第4與第5骶椎交界處為測(cè)量的后據(jù)點(diǎn)，前據(jù)點(diǎn)仍為恥骨聯(lián)合下緣。中骨盆前后徑平均值為12.2cm。
D.中骨盆后矢狀徑：此徑無(wú)法直接測(cè)量，但可以坐骨切跡底部寬度代表之，能容3橫指為正常，若≤2橫指表示中骨盆后矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準(zhǔn)確，陰道檢查不易觸及，特別是初產(chǎn)婦。
E.恥聯(lián)后角：此角應(yīng)>156?，檢查時(shí)如感覺恥聯(lián)后角較寬大表示系女型骨盆，如較小則為猿型或男型骨盆。
綜上所述，臨床可借助下列情況以確定中骨盆的狹窄：A.坐骨棘突出Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí);B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3橫指);C.坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5cm。具有其中2項(xiàng)及2項(xiàng)以上即可診斷為中骨盆狹窄。
肛門指診了解骨盆后半部的情況常比陰道檢查更準(zhǔn)確，而且簡(jiǎn)單易行，實(shí)際也為骨盆內(nèi)測(cè)量的一種方法(圖11)。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后第一次肛查即應(yīng)詳細(xì)了解骨盆后半部情況。讓產(chǎn)婦側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲并盡量向上靠近腹壁，檢查者以示指進(jìn)入肛門進(jìn)行檢查，了解以下情況：A.骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。檢查者先以拇指在體外，示指在肛門內(nèi)捏緊尾骨搖動(dòng)，觀察骶尾關(guān)節(jié)是否活動(dòng);骶尾關(guān)節(jié)固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成鉤狀即鉤型骶骨，可使出口前后徑縮短.B.骶骨內(nèi)面弧度。示指順骶尾關(guān)節(jié)上行，一般可查到第2、3節(jié)骶骨交界處，可根據(jù)骶骨內(nèi)面的弧度，以估計(jì)骶骨系直型、淺弧、中弧或深弧型，若估計(jì)系深弧型，可將示指離開骶骨的內(nèi)面向骶岬方向直插，若能觸及骶岬，則可認(rèn)為是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩，淺弧型次之，直型與深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后徑均縮短，深弧型者入口面及出口面前后徑縮短。C.骶骨坐骨切跡。檢查者的示指退至骶骨第4、5節(jié)交界處，然后向側(cè)上方尋找坐骨棘，在骶骨坐骨韌帶之上測(cè)量切跡能容幾指，若能容3指即為正常。D.坐骨棘是否突。
骨產(chǎn)道異常的診斷見圖12。
骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)應(yīng)該做哪些檢查?
1.X線骨盆測(cè)量 X線攝片骨盆測(cè)量較臨床測(cè)量更準(zhǔn)確，可直接測(cè)量骨盆各個(gè)面的徑線及骨盆傾斜度，并可了解骨盆入口面及骶骨的形態(tài)，胎頭位置高低與俯屈情況，以決定在這些方面有無(wú)異常情況。但由于X線對(duì)孕婦及胎兒可能有放射性損害，因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)產(chǎn)科工作者均認(rèn)為只有在非常必要時(shí)才使用。
2.B超骨盆測(cè)量 骨盆測(cè)量是診斷頭盆不稱和決定分娩方式的重要依據(jù)，由于X線骨盆測(cè)量對(duì)胎兒不利，目前產(chǎn)科已很少應(yīng)用。臨床骨盆外測(cè)量雖方法簡(jiǎn)便，但準(zhǔn)確性較差。1991年開始，北京協(xié)和醫(yī)院邊旭明等探討陰道超聲骨盆測(cè)量方法，以協(xié)助診斷頭盆不稱。方法如下：
(1)于孕28～35周做陰道超聲測(cè)量骨盆大�。涸袐D排空膀胱后取膀胱截石位，將陰道超聲探頭置入陰道內(nèi)3～5cm，熒屏同時(shí)顯示恥骨和骶骨時(shí)，為骨盆測(cè)量的縱切面，可測(cè)量骨盆中腔前后徑，前據(jù)點(diǎn)為恥骨聯(lián)合下緣內(nèi)側(cè)，后據(jù)點(diǎn)為第4、5骶椎之間。然后將陰道探頭旋轉(zhuǎn)90?，手柄下沉使骨盆兩側(cè)界限清晰對(duì)稱地顯示，為骨盆測(cè)量的橫切面，可測(cè)量骨盆中腔橫徑，兩端據(jù)點(diǎn)為坐骨棘最突處。根據(jù)骨盆中腔前后徑和橫徑，利用橢圓周長(zhǎng)和面積公式，可分別計(jì)算骨盆中腔周長(zhǎng)和中腔面積。
(2)于孕晚期臨產(chǎn)前1周，用腹部B超測(cè)量胎頭雙頂徑和枕額徑，并計(jì)算頭圍。
(3)頭盆不稱的判斷方法：①?gòu)骄�頭盆指數(shù)(cephalopelvie index of diameter，CID)：為骨盆中腔前后徑和橫徑的平均值與胎兒雙頂徑之差。若CID≤15.8mm，示可疑頭盆不稱，若CID>15.8mm，無(wú)頭盆不稱。靈敏度53.4%，特異度93.2%，準(zhǔn)確度77.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.0%;②周長(zhǎng)頭盆指數(shù)(cephalopelvic index of circumference，CIC)：為骨盆中腔周長(zhǎng)與胎頭周長(zhǎng)之差。若CIC≤17mm，示可疑頭盆不稱，若CIC>17mm，無(wú)頭盆不稱。靈敏度34.2%，特異度87.2%，準(zhǔn)確度66.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值43.1%;③面積頭盆指數(shù)(cephalopelvic index of area，CIA)：為骨盆中腔面積與胎頭面積(雙頂徑平面)之差。若CIA≤8.3cm2，示可疑頭盆不稱;若CIA>8.3cm2，無(wú)頭盆不稱。靈敏度37.0%，特異度88.9%，準(zhǔn)確度68.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值46.6%。其中，徑線頭盆指數(shù)(CID)準(zhǔn)確度最高。
陰道超聲骨盆測(cè)量方法的優(yōu)點(diǎn)：①孕婦及胎兒均可免受X線損傷;②陰道超聲探頭體積小，操作方便;③定位準(zhǔn)確，可重復(fù)測(cè)量;④體型肥胖者也可獲滿意測(cè)量效果;⑤結(jié)果準(zhǔn)確，與X線骨盆測(cè)量值比較，95%以上的差別在5mm以下。
值得注意的是：①直腸大便充盈時(shí)，可使骶岬顯示不清;②盆腔內(nèi)有較大實(shí)性包塊如子宮肌瘤時(shí)，坐骨棘無(wú)法辨認(rèn);③孕末期，胎頭銜接后，先露較低時(shí)，陰道超聲測(cè)量結(jié)果不滿意;④前置胎盤、先兆早產(chǎn)等陰道流血情況下均不宜作陰道超聲測(cè)量。
邊氏認(rèn)為，陰道超聲骨盆測(cè)量方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，對(duì)母兒無(wú)害，建議作為孕婦骨盆測(cè)量的常規(guī)方法。
3.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)骨盆測(cè)量 20世紀(jì)80年代開始有不少報(bào)道利用CT正、側(cè)位片進(jìn)行骨盆測(cè)量，方法簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確，胎兒放射線暴露量明顯低于X線攝片檢查。但由于價(jià)格昂貴，目前尚未用于產(chǎn)科臨床。
4.磁共振成像(MRI)骨盆測(cè)量 MRI對(duì)胎兒無(wú)電離輻射損傷，與CT及X線檢查完全不同，而且能清晰顯示軟組織影像，可以準(zhǔn)確測(cè)量骨盆徑線，不受子宮或胎兒活動(dòng)的影響，誤差<1%，優(yōu)于普通X線平片，胎先露銜接情況在矢狀位和橫軸位成像上顯示良好，有利于很好地評(píng)價(jià)胎兒與骨盆的相互關(guān)系，以便決定分娩方式。MRI的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。
骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)容易與哪些疾病混淆?
應(yīng)與單純扁平骨盆鑒別，詳見表4。
骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾病?
1.胎膜早破 頭盆大小不稱及胎頭位置異常，均可能因胎頭不能適應(yīng)骨盆入口平面，使胎頭入盆受阻，有時(shí)胎頭甚至處于高浮狀態(tài)，胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙，致使羊水由此空隙進(jìn)入前羊水囊，當(dāng)宮縮高峰時(shí)胎膜因不能承受強(qiáng)大壓力而自然破裂，因而胎膜早破往往是難產(chǎn)的先兆征象。必須指出，胎膜早破也可以由絨毛膜羊膜炎引起，可見并不是胎膜早破均會(huì)發(fā)生難產(chǎn)，只是胎膜早破在難產(chǎn)中的發(fā)生率高于正常產(chǎn)。
2.原發(fā)性子宮收縮乏力 是指臨產(chǎn)一開始即出現(xiàn)子宮收縮過(guò)弱或不協(xié)調(diào)，有時(shí)很難與假臨產(chǎn)鑒別。如用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑后子宮收縮變?yōu)橐?guī)則、有力，產(chǎn)程很快進(jìn)展者即為子宮收縮乏力轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)調(diào)子宮收縮;如用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑后宮縮完全停止，孕婦能恢復(fù)正常生活者，即為假臨產(chǎn);如用藥后子宮收縮既不停止也不轉(zhuǎn)為正常子宮收縮者，應(yīng)考慮是器質(zhì)性因素(如頭盆不稱、胎頭位置異常)引起梗阻性分娩的早期表現(xiàn)。
3.潛伏期延長(zhǎng) 原發(fā)性子宮收縮乏力的后果常常是潛伏期延長(zhǎng)。正常潛伏期一般平均值為6～8h，上限為16～20h，我國(guó)教科書確定為16h，超過(guò)16h為潛伏期延長(zhǎng)。必須指出當(dāng)潛伏期超過(guò)8h就應(yīng)認(rèn)為有延長(zhǎng)傾向，需著手處理。潛伏期延長(zhǎng)孕婦頭盆不稱及胎頭位置異常發(fā)生率均高于正常潛伏期孕婦，故潛伏期延長(zhǎng)多系器質(zhì)性因素所引起。
4.胎頭不銜接或延遲銜接 產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后胎頭尚未銜接的征象可能與骨盆入口形態(tài)有關(guān)，對(duì)此不必過(guò)分擔(dān)心，但要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，然而對(duì)胎頭高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必須提高警惕。正常情況下宮頸擴(kuò)張5cm時(shí)胎頭應(yīng)已銜接，若在宮頸擴(kuò)張5cm以后胎頭方銜接稱為延遲銜接，說(shuō)明胎頭通過(guò)骨盆入口平面時(shí)曾遇到困難。若在宮頸擴(kuò)張5cm以后直至開全，胎頭始終未能銜接者稱為胎頭不銜接，說(shuō)明胎頭在骨盆入口平面存在嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常。
5.宮頸擴(kuò)張延緩 初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張進(jìn)入活躍期后加速，一般認(rèn)為宮口擴(kuò)張3～4cm時(shí)為加速階段，4～9cm為最大加速階段。9～l0cm(宮口開全)為減速階段。最大加速階段平均以1.2cm/h速率擴(kuò)張，初產(chǎn)婦此階段宮口擴(kuò)張率<1.2cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h為活躍期宮頸擴(kuò)張延緩。目前國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者均否認(rèn)正常分娩有減速期存在，因此宮頸擴(kuò)張至9cm以后減速者均應(yīng)懷疑有異常情況，如持續(xù)超過(guò)3h宮頸尚未開全者，除胎頭位置異常外，很可能伴有中骨盆及骨盆出口平面狹窄。
6.宮頸擴(kuò)張阻滯 宮頸擴(kuò)張阻滯是指活躍期宮頸停止擴(kuò)張2h以上、產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。發(fā)生在活躍早期(宮頸擴(kuò)張3～4cm)，提示在骨盆入口平面即遇到嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常(如高直后位、前不均傾位、頦后位、額位等)，以致胎頭不能銜接，宮頸也難以繼續(xù)擴(kuò)張，當(dāng)宮縮時(shí)雖也勉強(qiáng)擴(kuò)張至5～6cm，但宮縮一過(guò)即回縮至3～4cm，經(jīng)處理亦很少有進(jìn)展，往往需以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮頸擴(kuò)張至6～8cm時(shí)宮頸擴(kuò)張停滯，國(guó)外稱為繼發(fā)性宮頸擴(kuò)張阻滯，認(rèn)為是一種較嚴(yán)重現(xiàn)象，首先應(yīng)想到頭盆不稱。我們觀察發(fā)生在較晚期的阻滯多系一定程度的頭盆不稱合并輕微的胎頭位置異常，在除外明顯頭盆不稱后靜脈滴注縮宮素，促使胎頭轉(zhuǎn)位，產(chǎn)程尚有可能進(jìn)展。總之，宮頸擴(kuò)張阻滯較宮頸擴(kuò)張延緩更嚴(yán)重，分娩預(yù)后也更差。
值得指出的是，臨床可表現(xiàn)為單純的宮頸擴(kuò)張延緩與宮頸擴(kuò)張阻滯，亦可表現(xiàn)為宮頸擴(kuò)張延緩持續(xù)一段時(shí)間未予處理，轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸擴(kuò)張阻滯或阻滯經(jīng)處理后轉(zhuǎn)變?yōu)檠泳�，因而臨床上常見的是延緩與阻滯同時(shí)存在的混合型宮頸擴(kuò)張異常。
7.活躍期延長(zhǎng) 宮頸擴(kuò)張延緩與阻滯系產(chǎn)程的異常表現(xiàn)，不需作為臨床最后診斷。不論宮頸擴(kuò)張是延緩、是阻滯或是二者并存而使宮頸擴(kuò)張活躍期超過(guò)8h者，稱為活躍期延長(zhǎng)。這個(gè)診斷有明確的臨床意義，95%產(chǎn)婦正常活躍期在8h內(nèi)結(jié)束，凡超過(guò)8h為產(chǎn)程異常。
8.活躍期停滯 活躍期宮頸擴(kuò)張延緩和(或)阻滯經(jīng)過(guò)處理，產(chǎn)程仍未繼續(xù)進(jìn)展，宮頸始終未能開全，而不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，稱為活躍期停滯�；钴S期延長(zhǎng)與活躍期停滯都是宮頸擴(kuò)張異常的結(jié)果，前者宮頸最終還是開全，而后者最終未能開全，故后者的難產(chǎn)程度較前者嚴(yán)重，前者有經(jīng)陰道分娩的可能，后者必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
9.繼發(fā)性子宮收縮乏力 是指臨產(chǎn)后有一段時(shí)間的正常子宮收縮才出現(xiàn)異常，比較容易識(shí)別。繼發(fā)性子宮收縮乏力多是頭盆不稱、胎頭位置異常等器質(zhì)性因素使胎頭娩出阻力增加引起的后果，若不及時(shí)處理將導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦衰竭(脫水、酸堿失衡等)，若等到該時(shí)再處理，即使異常因素不嚴(yán)重，也不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
10.胎頭下降延緩或阻滯 胎頭急速下降期是在宮頸擴(kuò)張期減速階段及第二產(chǎn)程，也就是宮頸近開全及開全以后。初產(chǎn)婦在胎頭急速下降階段的胎頭下降率<1cm/h為胎頭下降延緩，若下降停止1h以上而無(wú)進(jìn)展為胎頭下降阻滯。下降阻滯比下降延緩更不利。胎頭下降異常提示胎頭在中骨盆-骨盆出口平面遇到困難，往往由于頭盆不稱或胎頭位置異常引起，胎頭位置異常以持續(xù)性枕后位及枕橫位最多見。其他更嚴(yán)重的胎頭位置異常如高直后位、前不均傾位及額位，常在骨盆入口平面已經(jīng)遇到困難。產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦衰竭、繼發(fā)性子宮收縮乏力，或因產(chǎn)婦不會(huì)向下屏氣，均可引起胎頭下降異常。產(chǎn)婦向下屏氣增加腹壓所產(chǎn)生的力占此時(shí)期總產(chǎn)力的50%。因此，在胎頭下降急速期正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣非常重要。
11.第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 初產(chǎn)婦從宮頸開全到胎兒娩出超過(guò)2h、經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1h者，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。第二產(chǎn)程又分為2期，下降期及盆底期。宮頸開全后初產(chǎn)婦胎頭到達(dá)盆底應(yīng)在20～50min內(nèi)完成下降期。胎頭到達(dá)盆底后至胎兒娩出為盆底期，盆底期不應(yīng)超過(guò)20次子宮收縮，需時(shí)20～40min。下降期異常應(yīng)考慮骨盆出口頭盆不稱的可能性，已進(jìn)入盆底期基本上不存在骨盆問(wèn)題，盆底期延長(zhǎng)阻力多來(lái)自盆底軟組織及陰道口、會(huì)陰部。將第二產(chǎn)程分為兩期有利于在下降期較早地發(fā)現(xiàn)異常情況，以便及時(shí)加以處理。初產(chǎn)婦正常分娩時(shí)第二產(chǎn)程一般為1h左右，95%的產(chǎn)婦少于2h，故將2h定為正常與異常的界限。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，胎兒因胎頭受壓過(guò)久引起腦組織缺氧或受到損傷;母體因產(chǎn)力異常容易并發(fā)產(chǎn)后出血。
骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防?
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骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)應(yīng)該如何治療?
(一)治療
骨盆重度狹窄較少見。臨床上遇到的骨產(chǎn)道異常多為骨盆輕度狹窄，但常是導(dǎo)致難產(chǎn)和滯產(chǎn)的重要原因之一。
單一徑線的狹小不一定影響分娩，故應(yīng)對(duì)整個(gè)骨盆的大小和形態(tài)作全面的衡量，才能作出比較正確的估計(jì)。胎兒能否自然分娩，與產(chǎn)力、胎方位、胎頭的大小及可塑性、軟組織的阻力及診斷和處理是否及時(shí)、正確等均有密切的關(guān)系。
1.骨盆入口狹窄的處理 骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄，若骶恥外徑為17～18cm，胎兒正常大小，應(yīng)給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。胎膜未破者，應(yīng)先進(jìn)行人工破膜，以加強(qiáng)宮縮。有作者認(rèn)為，在處理骨盆入口輕度狹窄時(shí)，未經(jīng)破膜的試產(chǎn)不能認(rèn)為是有效的試產(chǎn)。
骨盆入口狹窄試產(chǎn)時(shí)間可稍長(zhǎng)，宮頸擴(kuò)張進(jìn)入活躍期后可試產(chǎn)6～8h。但如產(chǎn)程開始后表現(xiàn)為原發(fā)性宮縮乏力或不協(xié)調(diào)宮縮，而宮縮又不能以強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑打斷時(shí)，提示有明顯頭盆不稱，應(yīng)行陰道檢查，測(cè)量對(duì)角徑，重新估計(jì)頭盆關(guān)系，試產(chǎn)應(yīng)慎重，若明確頭盆不稱宜盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。
試產(chǎn)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力弱，可用縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮。使用縮宮素時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況，若觀察有效宮縮2h產(chǎn)程仍無(wú)明顯進(jìn)展，可認(rèn)為試產(chǎn)失敗，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。
骨盆入口狹窄選擇性剖宮產(chǎn)指征：①胎頭高浮不能入盆，胎頭騎跨;②骨盆入口嚴(yán)重狹窄，骶恥外徑≤16cm;③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱。
2.中骨盆-出口狹窄的處理
(1)中骨盆狹窄的處理：在分娩過(guò)程中，胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因而是持續(xù)性枕橫位或枕后位的主要原因。此時(shí)，胎頭不能很好地俯屈以致通過(guò)骨盆的徑線增大。如宮頸已開全，可用手將胎頭轉(zhuǎn)正成枕前位，以縮短胎頭通過(guò)骨盆的徑線，以利于自然分娩，但多數(shù)需用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。如產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展，胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上，或出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，即應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
(2)骨盆出口狹窄的處理：骨盆出口是骨產(chǎn)道的最低部位，如懷疑有出口狹窄，應(yīng)于臨產(chǎn)前對(duì)胎兒大小、頭盆關(guān)系，仔細(xì)地作出估計(jì)，決定能否經(jīng)陰道分娩。當(dāng)出口橫徑狹窄時(shí)，恥弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與后矢狀徑之和來(lái)估計(jì)出口大小(圖13)。如兩者之和大于15cm時(shí)，多數(shù)胎兒可經(jīng)陰道分娩;兩者之和為13～15cm時(shí)，多數(shù)需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時(shí)應(yīng)做較大的會(huì)陰側(cè)切，以免會(huì)陰嚴(yán)重撕裂;兩者之和<13cm時(shí)，足月胎兒一般不能經(jīng)陰道娩出，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。坐骨結(jié)節(jié)間徑的狹小，容易引起人們的注意，但出口前后徑的狹小易被忽略，骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出，形成鉤狀或維生素D缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型時(shí)，骶骨末端也向前突，應(yīng)當(dāng)注意以上2種情況都使骨盆前后徑縮短。
中骨盆與骨盆出口平面狹窄往往同時(shí)存在形成所謂漏斗型狹窄。而遇到持續(xù)性枕橫位時(shí)，要特別警惕前后徑狹小的漏斗型狹窄。
一般認(rèn)為對(duì)骨盆入口面的狹窄，應(yīng)盡可能試產(chǎn);而對(duì)中骨盆或(及)出口面的狹窄要多考慮剖宮產(chǎn)，而試產(chǎn)應(yīng)慎重。明確狹窄骨盆類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮口擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史進(jìn)行綜合判斷，決定分娩方式(圖14、15)。
(二)預(yù)后
1.母體方面改變
(1)一般情況：產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦常煩躁不安，體力衰竭，有時(shí)伴有嚴(yán)重脫水，口唇干裂、舌苔黃厚、皮膚失去彈性，甚至體溫升高。若產(chǎn)婦較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未能進(jìn)食，又未注意從靜脈補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
(2)宮頸、陰道水腫：產(chǎn)程延長(zhǎng)致使胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，引起血循環(huán)障礙，導(dǎo)致宮頸、陰道前壁甚至外陰、陰蒂水腫。宮頸彌漫性水腫系破膜后胎頭壓迫過(guò)久所致;宮頸前唇局部水腫系因頭盆不稱，或前不均傾位時(shí)，子宮下段前壁及宮頸前唇被緊嵌在胎頭與恥骨聯(lián)合之間引起，其后果比宮頸彌漫性水腫更嚴(yán)重。
(3)腸脹氣和尿潴留：產(chǎn)程延長(zhǎng)后，子宮收縮乏力能夠引起神經(jīng)反射性腸蠕動(dòng)減弱及膀胱張力減低，導(dǎo)致腸脹氣和尿潴留，產(chǎn)程超過(guò)20h即可出現(xiàn)這些癥狀，超過(guò)24h(滯產(chǎn))時(shí)癥狀更明顯。對(duì)轉(zhuǎn)診前來(lái)而又說(shuō)不清臨產(chǎn)時(shí)間的產(chǎn)婦，只要有明顯腸脹氣和尿潴留，即可判定產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)。
(4)先兆子宮破裂：難產(chǎn)處理不當(dāng)，拖延結(jié)束分娩時(shí)間可以導(dǎo)致先兆子宮破裂。臨床表現(xiàn)有病理縮復(fù)環(huán)、血尿、子宮下段固定壓痛點(diǎn)三大特征，出現(xiàn)其中一種征象，提示有先兆子宮破裂的可能。
(5)子宮破裂：子宮破裂是難產(chǎn)處理不當(dāng)最嚴(yán)重后果，胎兒存活可能性極小，母體生命也受到威脅。
2.胎兒方面的改變
(1)胎兒宮內(nèi)窘迫：產(chǎn)程延長(zhǎng)特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，表現(xiàn)如下：
①胎心率異常，低于120次/min。當(dāng)胎兒血氧不足、二氧化碳蓄積時(shí)，反射性興奮心血管調(diào)節(jié)中樞，使胎心率加速，是胎兒缺氧早期信號(hào)。不及時(shí)處理，缺氧加重，出現(xiàn)胎心率減緩，持續(xù)低于100次/min，且心音轉(zhuǎn)弱。在胎兒缺氧嚴(yán)重時(shí)腎上腺釋放腎上腺素，使心率再度加速，這是嚴(yán)重情況，胎兒已處于代償極限，隨即胎心消失。產(chǎn)科工作者應(yīng)掌握上述規(guī)律，不能單純以胎心率快慢來(lái)判斷胎兒缺氧狀況。
�、谘蛩S染是胎兒缺氧時(shí)反射性引起腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、肛門括約肌松弛、胎糞排入羊水中所致。均勻草黃色糞染的羊水無(wú)肯定的臨床意義，是在孕期中偶爾出現(xiàn)的少量排便所致;黑綠色大量糞染的羊水有診斷意義。產(chǎn)時(shí)宮頸已有一定程度擴(kuò)張，通過(guò)羊膜鏡檢查或人工破膜了解羊水糞染情況，最好結(jié)合胎心率或胎心監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。
�、郛a(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常胎心率圖。
�、芴侯^皮血pH值測(cè)定是直接反映胎兒狀況的有效方法，pH 7.20～7.24為病理前期值，低于pH 7.20提示胎兒存在酸血癥，低于pH 7.15為胎兒嚴(yán)重窘迫信號(hào)。
(2)胎兒顱骨過(guò)度重疊：出現(xiàn)此種現(xiàn)象說(shuō)明試產(chǎn)時(shí)間已較長(zhǎng)，有明顯頭盆不稱，不宜再繼續(xù)試產(chǎn)，更不能靜脈滴注縮宮素或進(jìn)行陰道助產(chǎn)，以免加重胎兒顱腦損傷，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。
(3)胎頭嚴(yán)重水腫：頭盆不稱時(shí)由于胎頭下降緩慢或停滯，致使胎頭軟組織長(zhǎng)時(shí)間受到產(chǎn)道擠壓所引起的血循環(huán)障礙而出現(xiàn)的水腫，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)3～4cm的厚度。胎兒顱骨過(guò)度重疊與胎頭嚴(yán)重水腫同時(shí)存在時(shí)，可使接產(chǎn)者誤認(rèn)為胎頭位置已低。這種病例必須經(jīng)陰道檢查，摸清雙頂部所在水平才能確診胎頭高位。
(4)胎頭血腫：在產(chǎn)程中由于顱骨被擠壓、牽扯致使骨膜下血管破裂所致，因顱頂骨均被各自的骨膜包被，故血腫也以顱頂骨為界。胎頭血腫需與胎頭水腫相鑒別，前者略軟，有波動(dòng)感，以顱骨為界;后者較硬，可跨越兩頂骨。
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