《意見》規(guī)定,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),超過年度控制總量的合理費(fèi)用,按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、成本補(bǔ)償,分級(jí)分類,鼓勵(lì)規(guī)范管理,費(fèi)用審核合理”的原則,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的,根據(jù)其規(guī)模、服務(wù)總量、統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)用總額,給予適當(dāng)調(diào)劑。分級(jí)分類大額費(fèi)用進(jìn)行調(diào)劑:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用控制總額大于等于5000萬元、大于等于3000萬元、小于3000萬元和一次性住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付額超過5萬元、4萬元、3萬元部分三個(gè)級(jí)別,按30%-70%的比例給予補(bǔ)貼。
超總量調(diào)劑。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超半年或年度統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用控制總量的,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金承擔(dān)能力,按超總量10%(含)以內(nèi)、10%-20%(含)、20%-30%(含)部分三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)70%、30%-50%、20%-30%,其余由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)比例負(fù)擔(dān)；超出總量30%以上部分,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再負(fù)擔(dān),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。調(diào)劑額和超總量調(diào)劑額,合計(jì)不超過其年度統(tǒng)籌基金總量指標(biāo)的超支額。因突發(fā)性疾病和自然災(zāi)害等因素,所發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救等特殊事項(xiàng)需要單獨(dú)調(diào)劑的,單獨(dú)制定調(diào)劑辦法。
同時(shí),《意見》還明確了考核辦法,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有推諉病人的情況發(fā)生,每查實(shí)一例,調(diào)劑金總額扣除1%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,每不達(dá)標(biāo)一項(xiàng),調(diào)劑金總額扣除0.5%；存在虛報(bào)費(fèi)用騙取醫(yī)保基金行為的不予調(diào)劑；經(jīng)考評(píng)各項(xiàng)指標(biāo)符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定,且無推諉病人情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),年末調(diào)劑金總額增加5%-10%。
“這一措施標(biāo)志著濟(jì)南市的醫(yī)保政策開始走向務(wù)實(shí),隨著雙定額政策的完善,患者‘政策性排隊(duì)問題’將會(huì)在一定程度上有所緩和�！笔≈蹦橙揍t(yī)院醫(yī)保辦主任認(rèn)為。
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