強直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis，AS)是一種以累及脊柱和骶髂關節(jié)為特征的系統(tǒng)性炎性疾病，在臨床上多數(shù)表現(xiàn)為炎性腰背痛、僵硬與活動受限，部分患者可有外周關節(jié)炎、肌腱端病、眼炎及其它關節(jié)外表現(xiàn)。隨著對AS致病因素研究的深入，雖然對其致病機制仍未完全明了，臨床診治還有很多困惑，近年其治療的新策略取得了可喜的新經(jīng)驗。現(xiàn)將目前AS治療的現(xiàn)狀綜述如下。

　　1、非類固醇類抗炎藥(NSAID)

　　NSAID是傳統(tǒng)的治療AS的主要對癥藥物之一，它可以抑制炎癥過程，減輕關節(jié)疼痛、腫脹及晨僵。常用的藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸類等。目前，在這方面藥物的應用更傾向于對選擇性COX 2抑制劑的應用，以減少該類藥對胃腸道的毒副作用。NSAID類藥物在長期的臨床驗證中，肯定了其在緩解患者臨床癥狀等方面的表現(xiàn)的作用，在治療和改善患者生活質(zhì)量中起著重要的作用。但該類藥物在胃腸道及其腎毒性方面的副作用在臨床應用中也應予以重視。COX 2是誘導酶，因此選擇性COX 2抑制劑不但抗炎鎮(zhèn)痛效果好，而且不良反應少。于是在NSAID類藥物的研究領域中，選擇性COX 2抑制劑的研究也愈加重要。COX 2抑制劑類藥物可能會引起心血管、腎以及過敏等不良反應，應用中需給予重視。

　　青少年腰痛警惕強脊炎

　　2、改善病情藥物(Disease modifyinganti rheumat icdrugs，DMARD)

　　目前，對于AS患者的治療，還是以用NSAID類藥緩解癥狀為主，但對于NSAID難以控制的患者，可用二線類藥DMARD來治療，可緩解和改善病情。

　　2.1　柳氮磺吡啶(Sulfasalazine，SSZ) SSZ是治療AS的DMARD類藥中研究最多的藥物。SSZ能抑制白細胞游動，降低蛋白溶解酶活性，抑制多種細胞因子如白細胞介素(IL) 6、IL 1α、IL 1β、腫瘤壞死因子(TNF)等。SSZ可減少ESR和減緩晨僵，但未有明確的證據(jù)顯示其有改善機體功能、疼痛、脊柱活動的靈活性方面的作用，有高水平的ESR和外周關節(jié)炎的早期AS患者可從SSZ的治療中獲益。該類藥物的不良反應主要見于胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、頭痛等，其它還有皮疹、骨髓抑制等。因此，在用SSZ治療的同時，應該注意劑量的個體化，其不良反應是隨其劑量的增加而增加的。

　　2.2　甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX) MTX為葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶具有高度親和力，以競爭方式與其結(jié)合，阻斷該酶活性，使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩�理活性的四氫葉酸而發(fā)揮輔酶作用,使脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账�，而阻斷DNA合成。MTX也可阻止嘌呤核苷酸的生物合成，從而干擾了RNA和蛋白質(zhì)的合成。研究發(fā)現(xiàn)MTX對于AS患者是有效和安全的，但對于其效應的持久性和長期使用的安全性仍需要長時間研究來進行評價。因MTX是一種細胞毒性藥物，常見不良反應包括：惡心、納差、脫發(fā)、骨髓抑制，嚴重的不良反應是肝臟損害和肺部病變。故在應用中要注意權(quán)衡利弊，注意其毒副作用，監(jiān)測肝功能。上述藥物無效時，可視情況采用愛若華，環(huán)孢素等其它DMARD類藥物。

　　3 生物制劑

　　隨著對AS研究的深入，近幾年開展了新的治療AS的生物制劑以緩解和改善病情的研究，且對其的研究已成為目前研究的熱點。近年來國內(nèi)外嘗試抗TNF α療法治療AS，并取得了較好的療效。目前臨床用于治療AS的生物制劑主要包括可溶性TNF α受體融合蛋白(Etanercept)和抗TNF α單克隆抗體(Infliximab)

　　3.1 Etanercept

　　Etanercept是一種完全人化的二聚體融合蛋白，由TNF α受體p75的細胞外段與人IgG1Fc段融合形成，與TNF α發(fā)生高親和性結(jié)合，使TNF α的生物活性喪失。Etanercept已被批準用于治療類風濕關節(jié)炎、AS、多關節(jié)型幼年類風濕關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎。Etanercept治療AS也得到了廣泛的研究。在Gorman等進行的研究中，40例患者分兩組接受25mg的Etanercept(25mg2次/周)或安慰劑治療：①進入研究的患者繼續(xù)使用了DMARD(40%)和激素(25%);②使用了不同的療效評價參數(shù)。治療6個月后，主要療效評價參數(shù)如晨僵、夜間脊柱痛在治療組顯著改善，安慰劑組沒有變化。疾病活動性聯(lián)合積分在6周沒有改善，但6個月后改善顯著。In man等對20例AS患者的研究，表明在用Etaner cept至少24周后可以明顯改善早期AS成人患者的癥狀和體征。Etanercept治療AS可改善臨床癥狀，改善脊柱和骶髂關節(jié)急性炎癥的包括MRI作為評價指標的研究已被證實，但對緩解脊柱及骶髂關節(jié)慢性改變的進展仍有待更長期，深入的研究。Maksymowych認為Etanercept可在一定程度上修正軟骨的破壞，并且改善AS的臨床癥狀，但仍需要有更大規(guī)模更深入的研究來加以驗證。有關Etanercept主要的不良反應包括輸液反應、遲發(fā)型變態(tài)反應、感染機會增加、加重心力衰竭，還提示可能增加狼瘡樣綜合征以及淋巴系統(tǒng)和骨髓的惡性腫瘤發(fā)病概率等。

　　3.2　Infliximab

　　Infliximab是一種人/鼠IgG1K同型鏈上的嵌合性抗TNF α單克隆抗體，由人體恒定區(qū)和鼠類可變區(qū)組成，可與人TNF α特異性結(jié)合，不抑制TNF β的活性。Infliximab已被批準用于治療活動性類風濕關節(jié)炎、克羅恩病、銀屑病關節(jié)炎和AS等。它對反應性關節(jié)炎、分類未定脊柱關節(jié)病、成人Still病和結(jié)節(jié)病等也有效。比利時、加拿大、法國、西班牙先后進行了Infliximab治療AS或SpA的開放性研究，所有患者治療反應相似達80%。Schatteman等通過對3例符合AS紐約診斷標準的患者，在NSAID、SSZ、關節(jié)內(nèi)激素注射的患者仍復發(fā)膝關節(jié)炎的情況下，在關節(jié)腔內(nèi)注射100mgInfliximab進行觀察，結(jié)果臨床和生物學上的改變及MRI均發(fā)現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)。作者認為從難以控制的關節(jié)炎表現(xiàn)的AS患者關節(jié)腔內(nèi)注射Infliximab的療效來看，對于難治性的單一關節(jié)炎的AS患者，關節(jié)腔內(nèi)注射Infliximab是一項安全有效可選擇的非腸道途徑的有效的方法。Infliximab治療活動性的AS患者有較高的性價比。雖然Infliximab在治療AS中的療效得到了肯定，但其療效的是否持久及停藥后的復發(fā)情況仍有待進一步的研究和解決。由于生物制劑較昂貴，應嚴格掌握適應證，并密切觀察病情，根據(jù)患者的經(jīng)濟情況選擇藥物。

　　盤點強柱炎治療三類藥物

　　4　其它治療

　　4.1　沙利度胺(Thalidomide)沙利度胺能抑制單核細胞產(chǎn)生TNF α與IL 12，也能協(xié)同刺激人T淋巴細胞、輔助T細胞應答，還可抑制血管形成和黏附分子活性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，沙利度胺可使麻風患者血清TNF α水平下降50%～80%。沙利度胺對難治性AS是一個很有前途的藥物，其生物學作用機制與炎癥因子TNF α基因表達受抑制有關。沙利度胺對難治性AS是一個極具潛在治療價值的藥物，但由于沙利度胺對胎兒發(fā)育的影響，本藥禁止用于妊娠及有可能受孕的婦女。部分病例可能發(fā)生外周神經(jīng)病變。另外其不良反應還有晨起困倦感，口干及便秘等。

　　4.2　帕米膦酸鹽(Pamidronate)帕米膦酸鹽是一種二膦酸鹽類藥物，有抑制骨再吸收作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)它可通過抑制IL 1β產(chǎn)生、抑制巨噬細胞生長、遷移、分化與成活率來抑制單核細胞的抗原遞呈作用。帕米膦酸鹽可抑制體外培養(yǎng)的巨噬細胞系產(chǎn)生TNF α，IL 1β，IL 6等致炎性細胞因子。臨床試驗結(jié)果顯示帕米膦酸鹽在治療NSAID治療效果不佳的AS患者中，有明顯的療效，但停用后其療效的維持并不長久。Akerkar還對多項有關帕米膦酸鹽治療AS的研究進行分析后，認為帕米膦酸鹽在治療AS是一項很有前途的治療方案，尤其在病程短的早期AS患者更是如此。其副作用主要是靜脈注射后輕微的關節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱等。