妊娠高血壓綜合征(別名：妊高征，妊娠高血壓綜合癥，水腫-高血壓-蛋白尿綜合征)
妊娠高血壓綜合征是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
妊高征的確切病因至今尚未完全明了，因而現(xiàn)在仍缺乏有效地預(yù)防措施，探討其病因始終是產(chǎn)科領(lǐng)域重要課題�；A(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動了這方面研究的不斷深入。并取得了可喜的進展。多年來國內(nèi)、外許多學(xué)者進行了多方面的觀察、研究和探索，提出了各種學(xué)說，如免疫學(xué)說，子宮-胎盤缺血學(xué)說，遺傳學(xué)說，血管活性物質(zhì)失衡，凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說，缺鈣及其他等，但僅能說明部分機制，故有人認(rèn)為妊高征是多因素綜合作用的結(jié)果。
1.免疫學(xué)說 妊娠是一個復(fù)雜的生理過程，從免疫學(xué)角度上看類似于器官移植，帶有父方異體抗原成分的胚胎，對母體來說是一個移植物，母體免疫系統(tǒng)對此進行識別并產(chǎn)生免疫應(yīng)答。但就其結(jié)局而言又與器官移植不同，母體對胎兒產(chǎn)生保護性免疫應(yīng)答，直至胎兒娩出�？梢栽O(shè)想一旦母胎之間的平衡失調(diào)，那么異體的胚胎抗原將被排斥，并造成臨床上的病理性妊娠，如流產(chǎn)、不孕、妊高征、早產(chǎn)、低體重兒等。據(jù)目前研究，引起免疫平衡失調(diào)的因素以以下幾個方面最為主要。
(1)妊高征與人類白細(xì)胞抗原的相關(guān)性：
①隨著對移植免疫機制認(rèn)識的深入，人們發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜上的人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)對組織移植、排斥反應(yīng)的發(fā)生起決定性作用。HLA是位于人第6號染色體短臂上一群高度多態(tài)性的緊密連鎖的基因群。它所編碼的主要組織相容性抗原，在特異性免疫中處于中心地位�，F(xiàn)已表明HLA不僅控制著同種排斥反應(yīng)，而且與機體免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)及某些病理狀態(tài)的產(chǎn)生密切相關(guān)。此抗原又分為2類，Ⅰ類有ABC抗原，Ⅱ類有DR抗原。近年對滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗原研究發(fā)現(xiàn)，絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞對HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗原不表達，但對非絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞(即浸潤至子宮蛻膜層甚至達子宮淺肌層以及螺旋動脈內(nèi)皮層，與母血及子宮組織有直接接觸的滋養(yǎng)細(xì)胞層)高度表達。此種HLA-Ⅰ抗原為HLA-G抗原，與母體接觸中可能引起遺傳信息傳遞作用，使母體及早識別胚胎異體抗原。Goldman-Wohl等應(yīng)用抗原雜交方法檢測正常妊娠婦女及妊高征患者胎盤組織中的HLA-G表達，發(fā)現(xiàn)在固定絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞HLA-G大量表達，并隨著侵襲性的增強而表達量增加，妊高征組中10例有9例HLA-G表達缺乏或較正常組減少。推測妊高征胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞由于缺乏表達具有保護作用的HLA-G而易受母體免疫系統(tǒng)[主要是蛻膜自然殺傷細(xì)胞(NK)和一些細(xì)胞毒性細(xì)胞因子]的攻擊，不能有效侵入母體螺旋動脈造成絨毛著床過淺，血管發(fā)育欠佳導(dǎo)致血管重鑄受阻，不能形成血流灌注豐富的胎盤。
②現(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，在器官移植中，供、受雙方的HLA相容性越大，移植成功率越高。而在母胎界面上，母胎HLA相容性越大，那么母體就越不能識別胚胎抗原，就不能產(chǎn)生封閉抗體，胚胎得不到封閉抗體的保護而遭排斥，即產(chǎn)生病理性妊娠，如流產(chǎn)、不孕、妊高征、早產(chǎn)等。胡興、吳乾瑜、劉國成等研究人類白細(xì)胞抗原與妊高征相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，妊高征組HLA-DR4抗原頻率、母胎HLA-DR4抗原共享率和等位基因0405的基因頻率較對照組顯著增高。他們考慮等位基因0405為妊高征的易感基因，可能與妊高征致病基因鏈鎖不平衡導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂或直接作為免疫應(yīng)答基因通過基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細(xì)胞呈遞抗原，或與其他細(xì)胞間相互作用，引起母體血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而導(dǎo)致妊高征的發(fā)生。母胎間的HLA-DR共享率增加，相容性增大，使母體對胎兒抗原的識別能力弱，同時由于缺少HLA-DR抗原對母體免疫系統(tǒng)的刺激，使母體不能產(chǎn)生維持妊娠所必需的封閉抗體。結(jié)果一方面不能封閉進入母體內(nèi)的胎盤抗原成分，形成免疫復(fù)合物沉積在組織內(nèi)造成損害，另一方面由于不能與胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的表面抗原結(jié)合封閉其抗原，使其不能再與母體細(xì)胞毒性抗原結(jié)合，而激活免疫吞噬系統(tǒng)T淋巴細(xì)胞，從而引起細(xì)胞毒性損害，故母胎間HLA抗原相容性越大，越容易發(fā)生妊高征。
但也有相反的觀點，Wihon等認(rèn)為妊高征與HLA無關(guān)。
(2)免疫營養(yǎng)/免疫損傷平衡失調(diào)：免疫系統(tǒng)對異體抗原的反應(yīng)主要通過輔助T細(xì)胞(Th)及其細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，過去發(fā)現(xiàn)，正常妊娠婦女Th抑制性T細(xì)胞(Ts)比率下降。而妊高征患者Th/Ts比率上升。目前研究發(fā)現(xiàn)，正常母-胎免疫平衡關(guān)鍵在于Th1/Th2之間的免疫平衡。
Th按其分泌的細(xì)胞因子不同分為3種亞型：Th1細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素2、12(IL-2，IL-12)，干擾素-γ(IFN-γ)，腫瘤壞死因子α、β(TNF-α，β)，促進細(xì)胞免疫;Th2細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素4，5，10，13(IL-4，IL-5，IL-10，IL-13)促進體液免疫;Th0細(xì)胞分泌以上各種因子。這些細(xì)胞免疫因子以自分泌和(或)旁分泌的形式形成免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)和控制胎盤血管床的生成和血流，以及各種相關(guān)免疫因子的生成。
在免疫系統(tǒng)對異體抗原的反應(yīng)中，Th1型免疫反應(yīng)表現(xiàn)為免疫殺傷，Th2型免疫反應(yīng)則表現(xiàn)為免疫防護或免疫營養(yǎng)。Saito等發(fā)現(xiàn)正常妊娠婦女中Th1∶Th2的比值在妊娠中、晚期較正常非妊娠婦女低，而妊高征患者外周血中Th1細(xì)胞百分含量及Th1∶Th2顯著高于正常妊娠婦女。體外培養(yǎng)的重度妊高征患者外周血單核細(xì)胞(PBMCs)中IL-12，的表達顯著高于正常妊娠婦女，且Th1/Th2比值與IL-12表達呈正相關(guān)。TNF-α，IL-2，IFN-γ的分泌量較后者高，TNF-α/IL-4、IL-2/IL-4、IFN-γ/IL-4 3者之比前者也高于后者，且平均動脈壓與Th1型細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α的表達具有相關(guān)性。妊高征患者體內(nèi)具有保護作用的Th2型細(xì)胞因子分泌減少，而具有免疫殺傷作用的Th1型細(xì)胞因子表達增加使Th1/Th2的比例失衡，導(dǎo)致妊高征病理生理的發(fā)生、發(fā)展。
(3)免疫復(fù)合物的影響：免疫復(fù)合物(immune complex，IC)為抗原抗體的結(jié)合產(chǎn)物，在清除和破壞多種抗原中起著不可缺少的作用。正常妊娠時每天約有10萬個滋養(yǎng)葉細(xì)胞，大約相當(dāng)于1g的組織進入母體循環(huán)，可與母體抗體形成免疫復(fù)合物，被母體的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。妊高征患者進入母血中的滋養(yǎng)層細(xì)胞增多，比正常妊娠婦女高20倍，所形成的免疫復(fù)合物明顯增多。IC沉積在腎小球基底膜后，通過相應(yīng)的免疫反應(yīng)發(fā)生腎小球腎炎樣改變，使基底膜通透性增加，大量蛋白涌出。IC沉積在子宮胎盤的蛻膜血管壁時，激活補體系統(tǒng)，通過游離的活性物質(zhì)引起炎性反應(yīng)，致血管內(nèi)皮損傷，胎盤血流障礙，胎兒缺血缺氧。1999年上官畢文等通過檢測妊高征患者血漿中末端補體復(fù)合物(SC5b-9)探討妊高征的發(fā)生和發(fā)展。結(jié)果SC5b-9含量在妊高征及有妊高征高危因素者中顯著增高。SC5b-9是補體活化的末端產(chǎn)物C5b-9在血漿中與S蛋白結(jié)合的復(fù)合物。它可通過與血小板、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞膜上的S蛋白受體結(jié)合，從而導(dǎo)致細(xì)胞溶解，提示IC可能參與了補體激活。SCSb-9復(fù)合物增加，對全身血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，使血管內(nèi)皮受損及多臟器多系統(tǒng)損傷，最終導(dǎo)致妊高征。
2.胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說
(1)滋養(yǎng)細(xì)胞黏附分子表達與妊高征：胎兒-胎盤的生長發(fā)育主要取決于細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞(cytotrophoblast，CTB)分化和子宮胎盤血管網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。CTB可以形成合體滋養(yǎng)細(xì)胞和間質(zhì)滋養(yǎng)細(xì)胞(即絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞)。早孕時CTB分化形成游離絨毛和固定絨毛。前者直接浸泡在絨毛間隙中，與母血進行營養(yǎng)物質(zhì)及氣體交換，后者增生并突破子宮內(nèi)膜的基底層，成為間質(zhì)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤蛻膜、肌層和血管。早孕時血管浸潤僅達蛻膜層，中期妊娠時浸潤達淺肌層1/3，晚孕期間質(zhì)滋養(yǎng)細(xì)胞分散在局部蛻膜、肌層及血管區(qū)。間質(zhì)滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋小動脈逆行浸潤逐步取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，深入血管壁，降解血管平滑肌及彈力纖維，使血管腔擴大，血流阻力下降，血流量增大。這一過程稱為血管重鑄。而CTIS與蛻膜表面粘連、附著，沿著血管內(nèi)皮逆行轉(zhuǎn)移和向蛻膜間質(zhì)浸潤的這種生物學(xué)行為與其表面黏附分子(cell adhesion molecule，CAM)表型有關(guān)(CAM是一類廣泛分布于細(xì)胞表面和細(xì)胞外基質(zhì)的糖蛋白。它分為4大家族：整合素家族、鈣調(diào)素家族、選擇素家族和免疫球蛋白超家族)。例如，浸潤型細(xì)胞表面表達整合素α1、α5和β1，而粘連型的整合素表型則為α6和β4。在整個胚胎著床及胎盤形成過程中，滋養(yǎng)細(xì)胞黏附分子表型隨之發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)換。一旦表型轉(zhuǎn)換障礙，則可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損和淺著床。妊高征患者胎盤的CTB黏附表型轉(zhuǎn)換模式存在明顯障礙。整合素α6β4，α6vβ6和E-鈣調(diào)素表達水平高;但缺乏αvβ3、α1β1、VE-鈣調(diào)素，血管黏附分子及血小板黏附分子等表達;從而不能完成黏附表型的轉(zhuǎn)變，不能由上皮表型擬合形成血管內(nèi)皮表型并獲得浸潤表型，導(dǎo)致CTB分化浸潤受阻，不能浸潤蛻膜、肌層及螺旋小動脈，使胎盤血管網(wǎng)絡(luò)生長發(fā)育不良，造成胎盤淺著床和胎盤缺血、缺氧的病理性改變。
目前對CTB調(diào)節(jié)表達CAM的確切機制還不完全清楚。體外培養(yǎng)CTB的浸潤實驗?zāi)Ｐ吞崾荆旱脱鯊埩梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)CTB黏附表型，抑制CTB體外浸潤能力。Pijnenbong等發(fā)現(xiàn)妊高征患者CTB存在自身內(nèi)在的缺陷，使之不能表達以玻璃黏蛋白和纖維結(jié)合素為配體的整合素分子。Irving等認(rèn)為調(diào)節(jié)CTB表達CAM主要是受CTB自分泌和旁分泌過程中的一些細(xì)胞生長因子影響。如表皮生長因子，胰島素樣生長因子，轉(zhuǎn)化生長因子等。另外，TNF-α，IL-1α，IL-1β等一些炎性細(xì)胞因子也可影響CTB表達CAM。
(2)血管內(nèi)皮生長因子與妊高征：血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種分泌性糖基化多肽因子，具有強烈的促血管生長及增加微血管通透性作用，是一種特異性的內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，是人體生理性新生血管網(wǎng)形成的重要因子。胎盤是一個充滿血管網(wǎng)絡(luò)的器官，在胎盤血管發(fā)育過程中，VEGF發(fā)揮重要作用。
實驗表明，VEGF在妊娠各個時期均發(fā)揮作用。早孕時，VEGF與胎盤新血管形成及滋養(yǎng)細(xì)胞分化、浸潤有關(guān)。中、晚孕時，可能有降低血流阻力、提高局部血管通透性、加強物質(zhì)交換的作用。人類胎盤的VEGF主要分布于細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和絨毛間質(zhì)細(xì)胞。VEGF在胎盤主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，能影響胎盤血管網(wǎng)形成及滋養(yǎng)細(xì)胞本身分化，浸潤。張曦、劉霞等證實：妊高征時，胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞VEGF分泌量及胎盤血管密度顯著減少，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。VEGF的主要作用是促進血管生成，改善血液供應(yīng)。在血管生成的過程中，往往有多重血管生成因子的協(xié)同作用，但只有VEGF是特異性地作用于內(nèi)皮細(xì)胞。胎盤是一個充滿血管網(wǎng)絡(luò)的器官，在胎盤血管發(fā)育及胎兒生長過程中，VEGF發(fā)揮著重要作用。VEGF表達下調(diào)，可能會引起胎盤血管構(gòu)建的改變，胎盤血管面積下降，影響胎盤的血液供應(yīng)。VEGF水平下降表明它影響了滋養(yǎng)細(xì)胞的分化和增殖，造成滋養(yǎng)細(xì)胞侵入功能障礙，從而影響螺旋小動脈的生理性變化，導(dǎo)致妊高征的發(fā)生。
(3)胎盤生長因子與妊高征：胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)是VEGF家族成員之一。它主要在胎盤組織中表達，目前發(fā)現(xiàn)有PLGF-1，PLGF-2，PLGF-3 3種同種異構(gòu)體。其基因位于人類第14號染色體q24～q31區(qū)，可與細(xì)胞表面的酪氨酸激酶受體(FLT-1)特異性結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。PLGF不僅具有誘導(dǎo)血管內(nèi)皮增生遷移和激活作用，而且對滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖等起調(diào)節(jié)作用。體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)葉細(xì)胞能表達PLGF受體。PLGF在胎盤局部可通過自分泌和旁分泌方式調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞和滋養(yǎng)細(xì)胞的功能。缺氧可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞PLGF的分泌。劉偉等研究表明，妊高征患者外周血及胎盤局部PLGF表達水平顯著低于正常的妊娠婦女，并隨著妊高征病情加重，PLGF表達下降;胎盤和蛻膜滋養(yǎng)細(xì)胞PLGF mRNA表達量明顯減少，說明PLGF mRNA的轉(zhuǎn)錄減少，導(dǎo)致PLGF蛋白分泌減少，影響其生物學(xué)作用的發(fā)揮，提示妊高征滋養(yǎng)細(xì)胞PLGF的合成減少發(fā)生于基因轉(zhuǎn)錄水平。滋養(yǎng)細(xì)胞本身PLGF的合成能力減弱可使絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和浸潤能力減弱，血管重鑄過程受阻，造成胎盤缺血、缺氧，導(dǎo)致妊高征。缺氧抑制合體滋養(yǎng)細(xì)胞和間質(zhì)滋養(yǎng)細(xì)胞PLGF分泌，內(nèi)皮細(xì)胞受損后，修復(fù)能力減弱，促進胎盤缺血、缺氧的發(fā)展。
隨著對妊高征機制研究的深入，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，胎盤、蛻膜部位血管發(fā)育不良是妊高征的基本病理改變，而免疫介導(dǎo)的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤不足可能是一個關(guān)鍵因素。由于滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動脈浸潤不足，影響妊娠生理性胎盤血管的重鑄，造成胎兒胎盤單位缺血、缺氧，產(chǎn)生和釋放大量的毒性因子，進而引起廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。鑒于PLGF的生理和病理作用，推測PLGF表達異�？赡軈⑴c妊高征的發(fā)病機制。
3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)
(1)腎素基因與妊高征：腎素是RAS中的限速酶，其功能是將血管緊張素原(angiotensinogen，AGT)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ(angiotensin Ⅰ，AngⅠ)。動物實驗發(fā)現(xiàn)：腎素基因限制性片段長度多態(tài)性(restriction fragment length polymorphisms，RFLP)與高血壓有關(guān)。但Arngrimsson等進行家系分析顯示，妊高征患者及其配偶間RFPL無統(tǒng)計學(xué)差異，推測腎素基因RFLP與妊高征的發(fā)生無相關(guān)性。
(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)：RAS是一種激素內(nèi)分泌系統(tǒng)，在心血管功能調(diào)節(jié)、水鹽平衡調(diào)節(jié)中起重要作用。血管緊張素Ⅱ受體(angiotensin receptor，ATR)是RAS的效應(yīng)器，介導(dǎo)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生理學(xué)效應(yīng)，是RAS作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在調(diào)節(jié)血壓、體液平衡和血管重鑄方面發(fā)揮重要作用。而AGT是AngⅡ的前體。AGT分子在235位置上有2種氨基酸類型：蛋氨酸(Met235)和蘇氨酸(Thr235)，其中Thr235類型AGT與原發(fā)性高血壓發(fā)生密切相關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)與妊高征相關(guān)的AGT基因突變共有4種類型：①1993年Ward等發(fā)現(xiàn)妊高征患者T235型AGT基因頻率顯著增大，并伴有外周血AGT水平增高。高加索人群中純合型T235婦女中有20%會發(fā)展成妊高征，而純合型：M235婦女只有不到1%的人會發(fā)展成為妊高征。提示M235可能是妊高征發(fā)生的保護基因。②Arngrimsson等通過家系分析，發(fā)現(xiàn)妊高征患者的易感性與AGT等發(fā)現(xiàn)AGT啟動因子A(-6)G突變與T235基因存在極強的連鎖不平衡，絕大多數(shù)T235都與啟動子A(-6)G突變連鎖，只有1%～3%的T235不與啟動子A(-6)G突變連鎖，提示AGT啟動子區(qū)域突變可能是引起妊高征發(fā)生的更深層次的病因。這種突變使T235表達增加。④1995年Houe等發(fā)現(xiàn)妊高征患者AGR基因28位核苷酸存在C→T堿基突變，導(dǎo)致其分子第10位氨基酸發(fā)生亮氨酸→苯丙氨酸(leucine→phenylalanine，LIop)改變，這一位置正好位于腎素分子裂溝結(jié)合部位，使腎素催化AGT轉(zhuǎn)化為AngⅡ的反應(yīng)速度加快，導(dǎo)致AngⅡ正常量增加，妊高征患者子宮螺旋動脈重鑄障礙，并有血管平滑肌增生和動脈粥樣硬化改變，而AngⅡ是刺激血管平滑肌細(xì)胞增生的有絲分裂原，局部增高的AngⅡ?qū)ρ苤鄻佑不牟∽冇写龠M和發(fā)展作用。Morgan等研究認(rèn)為妊高征患者子宮蛻膜內(nèi)局部只有子宮螺旋動脈平滑肌產(chǎn)生，T235類型AGT基因表達增大，且T235型AGT水平增加，結(jié)果導(dǎo)致局部的AngⅡ增加，加速子宮螺旋動脈的粥樣的病理改變。LIop突變能產(chǎn)生相應(yīng)的編碼蛋白質(zhì)進入血液，說明LIop突變的AGT是有功能的。進一步研究發(fā)現(xiàn)，LIop突變明顯提高了腎素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)的催化反應(yīng)效能，LIop與妊高征的發(fā)生有直接關(guān)系。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因接入/缺失多態(tài)性與妊高征：在RAS中，ACE是將AngⅠ轉(zhuǎn)換成具有生理活性的AngⅡ的關(guān)鍵酶，也有使血管舒張劑——緩激肽失活的作用，在血管生理調(diào)節(jié)過程中起重要作用。ACE濃度與其基因多態(tài)性呈明顯的相關(guān)性。該基因第16內(nèi)含因子的一段ALu序列的插入/缺失(insertion/deletion，I/D)多態(tài)性影響其轉(zhuǎn)錄速率。當(dāng)存在該ALu重復(fù)序列(插入型，Ⅱ型)時，ACE基因轉(zhuǎn)錄速率下降，從而使合成減少。ACE基因的3種基因型中(Ⅱ，DD，I/D)，以DD型ACE平均水平最高，其次是I/D型，Ⅱ型最低。周寧，朱銘偉，吳延一，尚濤等檢測了妊高征患者和正常妊娠婦女的ACE基因型出現(xiàn)頻率及其濃度，發(fā)現(xiàn)DD>I/D>Ⅱ，說明DD型或D型等位基因在妊高征孕婦中占絕對優(yōu)勢，提示ACE基因的缺失多態(tài)性與妊高征的發(fā)生有關(guān)，D等位基因為妊高征的易感基因，可能是由于該基因控制血漿和細(xì)胞內(nèi)ACE表達所致。DD型者血漿濃度高，AngⅡ生成增加，同時緩激肽降解使依前列醇(前列環(huán)素)和前列腺素E2(PGE2)合成障礙，但血栓素A2(TXA2)的合成并未減少，致PGI2/TXA2比值減少，外周血管阻力增加，凝血異常，胎兒-胎盤間血流減少，促使妊高征發(fā)生。黃艷儀等研究結(jié)果則相反，妊高征患者中ACE基因以Ⅱ型為主，這可能與不同類型的妊高征有關(guān)，不同類型、不同臨床表現(xiàn)的妊高征亦可能有不同類型的基因表達。
(4)血管緊張素Ⅰ、Ⅱ型受體與妊高征：妊高征時血管對AngⅡ的敏感性增加，其機制可能與擴血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生減少和外周血管ATR種類、數(shù)目和親和力的改變有關(guān)。ATR分為2型，目前在人和高等哺乳動物只發(fā)現(xiàn)1種ATR(angiotensin Ⅰ receptor，AT-1)。由于AT-1介導(dǎo)AngⅡ的主要生物學(xué)作用，ATR基因的研究主要著重于AT-1基因多態(tài)性研究。Bnnardeaux等運用PCR擴增了60例具有家族易感性高血壓患者的AT-1基因全部編碼區(qū)和3′非翻譯區(qū)，并結(jié)合單鏈構(gòu)象多態(tài)，檢測到了5個多態(tài)位點(T637→C、A1062→G、A1166→C、G1517→T和A1878→G)，只有3′區(qū)1166多態(tài)位點的C等位基因頻率在高血壓家族史的患者中明顯升高，從而提示AT-1基因A1166多態(tài)位點的等位基因的頻率與原發(fā)性高血壓呈顯著相關(guān)。胡玉紅、尚濤等研究發(fā)現(xiàn)AT-1基因第A1166位點核苷酸的變異與妊高征顯著相關(guān)。妊高征患者AT-1基因A1166位點的多態(tài)變異等位基因C頻率明顯增加，基因型AC、CC頻率明顯高于正常妊娠組，提示AT-1基因A1166位點的多態(tài)性與妊高征發(fā)病有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)妊高征患者與正常妊娠及胎兒AT-1 3種等位基因多態(tài)性(573C→T，1062A→G，A116→C)和AT-1基因3′的雙核苷酸重復(fù)序列(CA)n多態(tài)性變異頻率無明顯差別，然而妊高征患者雙核苷酸重復(fù)序列等位基因中的A4和573T。等位基因母胎傳遞頻率比正常妊娠明顯增高，且A4和573T存在部分連鎖不平衡，認(rèn)為A4和573T等位基因的變異可能減少AT-1的表達，而影響胎盤形成、胎盤PGI2分泌和胎盤的血流動力學(xué)。
(5)前列腺素與妊高征：前列腺素類與產(chǎn)科關(guān)系較密切的主要有2組，PGE2/PGF2α和PGI2/TXA2，后者比前者作用強4～8倍。PGE2和PGI2有抗AngⅡ的縮血管作用，使血管擴張，PGF2α和TXA2有縮血管作用，二者形成平衡。TXA2還有活化血小板作用，使血小板集聚，血栓形成。二者不協(xié)調(diào)即可引起病理損害。實驗發(fā)現(xiàn)妊高征患者胎盤中及尿內(nèi)PGE2和PGI2的含量低，而PGF2α和TXB2(TXA2的代謝產(chǎn)物)含量明顯升高，PGE2/PGF2α和PGI2/TXA2的比值明顯低于正常孕婦。
(二)發(fā)病機制
1.基本病理變化 全身小動脈痙攣是基本病變。由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，血流減慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致各臟器缺血、缺氧及功能障礙。
2.主要臟器病理生理變化
(1)腦：正常人腦的重量僅占體重的2.2%，而腦血流量占心排出量的15%，腦耗氧量占總耗氧量的23%。腦部小動脈痙攣引起腦組織缺血、缺氧、乳酸、腺苷等代謝產(chǎn)物增加，血管擴張，通透性增高，發(fā)生腦水腫。子癇死亡病人都表現(xiàn)有腦水腫。近來大量CT檢查發(fā)現(xiàn)腦水腫是子癇前期病人的主要病理生理現(xiàn)象。缺氧、血管痙攣、滲出、水腫可引起神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，意識障礙及抽搐等現(xiàn)象。嚴(yán)重病例腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，引起點狀或局限性斑狀出血、腦癌等。腦電圖可有癲癇樣放電表現(xiàn)，腦血流圖測定重癥患者血壓越高，則可出現(xiàn)左側(cè)波幅越低。
(2)心臟：冠狀動脈痙攣，引起心肌供血不足，間質(zhì)水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)點狀出血及壞死。妊高征患者水鈉潴留，血液濃縮及血黏稠度增高，引起心臟前負(fù)荷及心排血量降低和左心室后負(fù)荷升高，導(dǎo)致左心衰竭和肺水腫。超聲心動圖顯示妊高征患者的右心室舒張時內(nèi)徑明顯擴大，左心室舒張末期壓力升高，心室收縮功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)下降。因為重度妊高征患者有不同程度的貧血，低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，造成心包少量或中等量積液。重度妊高征患者的心內(nèi)膜活檢可見心臟細(xì)胞肥大，腦漿顆粒樣變，心肌間質(zhì)有局限性纖維變化，和點狀出血和局限性壞死。
(3)肺：肺水腫和彌漫性支氣管出血是子癇死亡患者最常見的病理改變，小面積纖維沉著也屬常見。
(4)肝臟：妊高征患者的肝臟小動脈痙攣引起肝細(xì)胞缺血，但肝臟的大體病損僅在子癇死亡病人中見到，約1/3為顯微鏡下異常。一般自肝竇開始，以后可擴展至鄰近的靜脈血管，嚴(yán)重者因血管破裂，肝實質(zhì)出血及肝包膜下血腫，出現(xiàn)上腹痛不適，甚至血腫破裂至腹腔大出血死亡。
肝小動脈痙攣時，肝細(xì)胞缺血、腫脹，細(xì)胞膜通透性增高，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)釋放，患者ALT，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，堿性磷酸酶(AKP)，膽紅素均可升高，出現(xiàn)輕度黃疸。脂代謝也有明顯改變，血中極低密度脂蛋白可能是造成內(nèi)皮損傷的原因之一。正常情況下血漿白蛋白可與非脂化游離脂肪酸結(jié)合，減少三酰甘油在血管內(nèi)堆積，血漿白蛋白與極低密度脂蛋白比值下降時，三酰甘油可在血管內(nèi)堆積，損傷血管。
(5)腎臟：正常妊娠時，腎臟體積增大，腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。妊高征時腎小動脈痙攣。光學(xué)顯微鏡下見腎小球輕度變小，腎小管毛細(xì)血管腔的直徑縮小，電子顯微鏡下可見腎小球毛細(xì)血管增粗，內(nèi)皮細(xì)胞增大，毛細(xì)血管腔變小甚至閉塞，導(dǎo)致血流減少。腎小球病灶內(nèi)可有大量或成堆的葡萄狀脂質(zhì)，可能為膽固醇或膽固醇脂。
正常妊娠時腎小球大分子蛋白不能濾過，小分子蛋白可以濾過，但又可被腎小管重吸收。妊高征患者腎血流量減少，腎小球濾過率隨之下降。腎小球亦可有梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)，可使腎小球前小動脈極度狹窄，引起腎小球損傷，使其滲透性增高，選擇性下降，大分子蛋白也能通過，出現(xiàn)蛋白尿。
(6)胎盤：正常妊娠時為保證胎兒血液供應(yīng)，胎盤位置血管被滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕而擴張，子宮螺旋動脈的直徑明顯增大，內(nèi)皮被滋養(yǎng)層取代，血管中層平滑肌和內(nèi)彈力層被滋養(yǎng)層和含有纖維的無定形基質(zhì)代替。隨著妊娠的進展，這些改變由螺旋動脈的蛻膜段逐漸擴展到肌層，甚至累及子宮動脈遠(yuǎn)端。但妊高征患者的婦女胎盤位置血管缺乏這種生理改變，或僅限于蛻膜部分的血管，螺旋動脈的肌層段仍保留非妊娠期的血管平滑肌和蛻膜組成。由于胎盤螺旋動脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，絨毛間血液回流減少引起胎盤血流灌注低下。其子宮胎盤血管有急性動脈粥樣硬化，受累血管可發(fā)生壞死，血管壁成分常被無定形物質(zhì)和泡沫細(xì)胞替代，并可能進展到血管消失。這些病損最常見于基底動脈，因這些動脈不發(fā)生滋養(yǎng)層反應(yīng)，血管消失現(xiàn)象與胎盤梗死區(qū)符合。
鏡下觀察：胎盤中合體細(xì)胞層有細(xì)胞壞死及退化，存活細(xì)胞的微絨毛密度下降，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)胞飲作用和分泌活性降低。細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞數(shù)量增大，有較高的有絲分裂活性。滋養(yǎng)層基底膜不規(guī)則增厚。
妊娠高血壓綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
妊高征臨床表現(xiàn)主要有高血壓，蛋白尿，水腫等臨床3大癥狀。
1.高血壓 血管痙攣性收縮導(dǎo)致血壓升高。妊娠20周前，血壓一般同孕前水平或略低于孕前水平，妊娠20周以后，如果血壓持續(xù)升高至140/190mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg為血壓異常。據(jù)資料統(tǒng)計，正常人在1天24h內(nèi)血壓是有規(guī)律性變化的，故有人主張用平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)>(收縮壓+舒張壓×2)÷3或舒張壓+1/3脈壓)區(qū)分其嚴(yán)重程度。MAP103～114mmHg為輕度妊高征，115～126mmHg為中度妊高征，>127mmHg為重度妊高征。
2.水腫 正常孕婦體重增加平均以每周0.5kg為宜，肥胖孕婦比消瘦孕婦的增重應(yīng)減低，孕期由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈回流受阻，引起液體潴留。最初表現(xiàn)為體重增長過快(隱性水腫)。若1周內(nèi)體重增加≥1kg，可能已存在隱性水腫，超過2kg為隱性水腫的警告值，應(yīng)密切注意其他體征，若體液積存過多，表現(xiàn)為顯性水腫，可出現(xiàn)臨床可見的凹陷性水腫。水腫多由踝部開始，向上延伸。足及小腿有明顯的凹陷性水腫，經(jīng)休息6h以上，不消退，用(+)表示，延及大腿部為(++，一般才有臨床意義);水腫延及腹部及外陰者為(+++);全身水腫以(++++)表示，可伴有腹腔積液。
3.蛋白尿 一般出現(xiàn)晚于水腫及血壓升高，單純蛋白尿持續(xù)存在應(yīng)考慮腎病變。出現(xiàn)蛋白尿預(yù)示腎小球的通透性增加�？刹捎秒S意清潔尿或24h尿蛋白定量測定，如經(jīng)常有(+)尿蛋白或尿蛋白>500mg/24h，則為病理現(xiàn)象。
4.眼底改變 眼底變化是反應(yīng)妊高征嚴(yán)重程度的一項重度參考指標(biāo)，因為全身唯一能見到反映體內(nèi)器官小動脈情況的是視網(wǎng)膜小動脈。妊娠高血壓綜合征的眼底變化可分為3期：第1期，血管痙攣期：可見動脈管徑粗細(xì)不均，管壁反光增強，繼而進展至縮窄，動靜脈比例由正常的2∶3或3∶5變?yōu)?∶2或1∶3;第2期，血管硬化期：出現(xiàn)水腫，滲出;第3期，視網(wǎng)膜病變期：水腫明顯，有時有棉絮狀滲出，甚至可見火焰狀出血。水腫、滲出嚴(yán)重時可引起視網(wǎng)膜剝脫�；颊呖捎幸暳δ：�，甚至突然失明。這些病變多于產(chǎn)后可逐漸恢復(fù)，視力也可逐漸好轉(zhuǎn)。
5.其他癥狀 妊高征患者可有頭痛、頭暈、眼前冒金花、盲點、上腹痛、惡心、嘔吐、意識障礙、抽搐，嚴(yán)重者可合并胸腔積液、腹腔積液、肺水腫、心包積液、心力衰竭、胎盤早剝等。
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可以做出診斷。
妊娠高血壓綜合征應(yīng)該做哪些檢查?
1.血常規(guī) 可有貧血，血液濃縮，血小板減少等情況。
(1)Hb<110g/L，RBC<3.5×1012/L為貧血。
(2)血細(xì)胞比容(HCT)>35%可能有血濃縮情況。結(jié)合尿比重>1.02，血液流變學(xué)中全血黏度>3.6，血漿黏度>1.6，考慮為血液濃縮。
(3)血小板計數(shù)：動態(tài)觀察血小板計數(shù)情況，一般以<100×109/L為血小板減少。
(4)凝血功能檢查：纖維蛋白原減少(<1.6g/L，為凝血因子消耗);凝血酶原時間較正常延長;抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)下降[正常值為(37.74±9.35)mg/dl];纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高。
2.肝功能檢查 肝細(xì)胞缺血、缺氧，使得肝細(xì)胞的通透性增強，線粒體釋放出轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，使血液中轉(zhuǎn)氨酶呈輕、中度升高。膽紅素多在正常范圍內(nèi)，有微血管內(nèi)溶血時膽紅素可升高。血漿蛋白降低，白蛋白與球蛋白倒置。
3.腎功能檢查
(1)血尿酸水平：肝臟破壞尿酸及腎臟排泄尿酸的功能下降，使血液中尿酸水平升高，其增高程度與病情呈正相關(guān)，是一個極為敏感的指標(biāo)。
(2)尿素氮及肌酐：重度妊高征時尿素氮與肌酐水平均增高。
(3)β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)：β2-MG是一種小分子的蛋白質(zhì)，其分子量僅為11800，存在于有核細(xì)胞的表面，可隨時產(chǎn)生與剝脫，是細(xì)胞膜上完整組織相容性抗原的一部分，除成熟的紅細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞外，其他細(xì)胞均含有β2-MG，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)細(xì)胞處于最旺盛的生理狀態(tài)時，產(chǎn)生β2-MG最快。在人體內(nèi)β2-MG的濃度相當(dāng)恒定，容易通過腎小球濾過膜，約99.9%。由近曲小管吸收，幾乎全部在腎臟進行分解、代謝，不會以原形重吸收入血。如腎小管損傷重吸收障礙，β2-MG從尿中排出明顯升高。隨著妊高征病情加劇，血清β2-MG升高明顯，故測定血清中β2-MG可早期發(fā)現(xiàn)腎功能受損，血清值>2.5mg/L時，表示腎小球濾過障礙。
4.脂代謝檢查 妊高征常伴有脂代謝紊亂，三酰甘油 (T)升高，膽固醇(C)/T比值<1，高密度脂蛋白(HDL)較正常孕婦低，而低密度脂蛋白(LDL)升高。
5.電解質(zhì)檢查 重度妊高征患者，常伴有電解質(zhì)紊亂，有酸中毒存在時，可以出現(xiàn)高血鉀。
6.尿液檢查 定性與定量測定尿蛋白均可以反映病情。一般取清潔的中段尿檢查，注意尿比重、尿蛋白及鏡檢情況，如果鏡檢出現(xiàn)較多紅細(xì)胞管型，則預(yù)示腎臟功能可能受損。24h尿蛋白定量≥0.5g提示病情嚴(yán)重，應(yīng)及時處理。
1.心電圖檢查 了解心臟受損情況，是否存在高血鉀或低血鉀現(xiàn)象。重度妊高征患者可有心肌缺血表現(xiàn)。
2.超聲心動圖 了解心臟功能情況。重度妊高征患者超聲心動圖可顯示心臟擴大，心肌肥厚，心包積液，有時可有左心室射血分?jǐn)?shù)下降。
3.CT或磁共振檢查 孕婦一般不做CT檢查，有報告在子癇前期患者中20%有腦缺血和水腫表現(xiàn)。子癇患者有50%腦缺血、水腫或腦梗死情況。一般認(rèn)為CT的放射量對晚期妊娠胎兒無影響。磁共振的成像更為清晰，對母、胎影響較小，但價格較貴。
4.胎兒、胎盤功能檢查 重度妊高征患者胎盤缺血、缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，嚴(yán)重者甚至胎死宮內(nèi)，因此應(yīng)及時了解胎兒、胎盤功能及胎兒成熟度，以便正確處理�？梢酝ㄟ^檢測血液24h尿雌三醇(E3)水平、胎盤生乳素(HPL)、妊娠特異性β-糖蛋白(SP1)、胎兒成熟度測定(如：羊水中的卵磷脂/鞘磷脂比值，L/S)、磷脂酰甘油(PG)、板層小體、NST、OGT/CST、胎兒生物物理評分(BPS)、以及孕婦的自我監(jiān)測胎動、胎心，了解胎兒生長發(fā)育情況，確定終止妊娠的時機。
妊娠高血壓綜合征容易與哪些疾病混淆?
1.原發(fā)性高血壓或慢性高血壓 多有家族史，主要表現(xiàn)血壓升高，發(fā)生在孕20周以前一般無水腫及蛋白尿，常無自覺癥狀，尿常規(guī)鏡檢一般無紅細(xì)胞及管型。妊娠早期腎功能檢查正常，尤其是尿酸水平不升高。眼底表現(xiàn)為動脈變細(xì)，有動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，呈小動脈硬化的高血壓病變，產(chǎn)后血壓雖然可以降低，但只能恢復(fù)至孕前水平。而妊高征患者在妊娠20周之前血壓正常，妊娠20周之后才會出現(xiàn)血壓升高并常伴有不同程度水腫、頭痛頭暈、胸悶不適及蛋白尿，嚴(yán)重時尿中可出現(xiàn)管型及血尿酸升高，眼底檢查為小動脈痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血滲出或視網(wǎng)膜剝脫，這些病變多于產(chǎn)后逐步恢復(fù)。
原發(fā)性高血壓患者伴有妊高征時，須根據(jù)病史、血壓升高的時間及程度確定。有原發(fā)性高血壓患者，易并發(fā)妊高征，且發(fā)生妊高征的時間較一般孕婦為早。
2.慢性腎炎 妊娠前已經(jīng)存在急、慢性腎炎史，且孕前有不同程度的水腫及蛋白尿和高血壓。妊娠期這些癥狀可以加重，多出現(xiàn)在妊娠20周前，重癥者可發(fā)現(xiàn)管型及腎功能損害，有持續(xù)性血壓升高，眼底檢查可有腎炎性視網(wǎng)膜病變。隱匿性腎炎較難鑒別，須仔細(xì)詢問病史，必要時應(yīng)進一步進行腎小球及腎小管功能檢查。而妊高征患者在妊娠20周以后發(fā)病，蛋白尿量不定，伴有不同程度水腫。病情嚴(yán)重時尿中可能有管型，血尿酸增高。
慢性腎炎患者并發(fā)妊高征的發(fā)生率增加，且發(fā)生時間早，癥狀重，圍生兒及孕產(chǎn)婦的死亡率高。
3.子癇的鑒別診斷
(1)癲癇：癲癇是一組以反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性疾病。它是一種短暫性的大腦功能失調(diào)，因此，在妊娠前也有類似的發(fā)作史。大發(fā)作時表現(xiàn)為全身肌肉呈持續(xù)性收縮，抽搐持續(xù)數(shù)秒鐘后意識喪失，腦電圖提示癲癇樣放電波。如果患者未合并妊高征時，一般不伴有血壓升高、水腫及蛋白尿表現(xiàn)。癲癇可以發(fā)生在妊娠的任何時候，而子癇多發(fā)生在妊娠20周以后，發(fā)作前多有重度妊高征的臨床表現(xiàn)，抽搐的時間較持久。
(2)癔癥：癔癥性抽搐常有一定的情緒刺激因素，有別人在場時才發(fā)病，神志清楚，抽搐無一定規(guī)律，大多無大、小便失禁。事后仍能回憶發(fā)作的經(jīng)過，神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖檢查正常。
(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血：可以發(fā)生在妊娠任何時期，頭痛劇烈，伴有惡心嘔吐等，顱壓增高癥狀明顯，CT及腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，但未伴有妊高征者，無高血壓、水腫及蛋白尿。
妊娠高血壓綜合征可以并發(fā)哪些疾病?
1.腦血管疾病(cerebral vascular disease) 是各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾病的總稱。臨床上分為急性和慢性兩種，急性最多見，又可稱為腦血管意外、卒中或中風(fēng)，包括出血性的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血;缺血性的腦血栓形成、腦栓塞及短暫性腦缺血發(fā)作等。妊高征引起的腦血管意外在臨床上并不多見，但很危重，死亡率甚高，重度妊高征是圍生期死亡的重要原因之一。慢性腦血管病發(fā)病隱襲，與妊高征關(guān)系不大。
孕期由于血容量及心排血量增加，周圍循環(huán)、內(nèi)分泌及代謝的改變，使腦實質(zhì)及腦表面毛細(xì)血管增多及擴張，毛細(xì)血管床擴大，通透性顯著升高，液體通過量較非孕期增高，孕婦腦血管病變較非孕婦明顯升高。但是腦血流的灌注量通過自主調(diào)節(jié)，使顱內(nèi)血壓維持在一定水平。妊高征時全身小動脈痙攣，使血管內(nèi)皮損傷，血小板凝聚，使腦部血流受阻，血管壁的營養(yǎng)與循環(huán)受到不同程度的影響，組織缺氧，使血管壁擴張，通透性增加。首先發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓升高，血管舒縮功能異常加劇，血管自身調(diào)節(jié)功能失常，最后導(dǎo)致腦出血。腦血管病包括腦動脈系統(tǒng)和腦靜脈系統(tǒng)疾病，但以腦動脈系統(tǒng)疾病為主。由于腦動脈供血特點與其他部位不同，腦底部動脈環(huán)與前后、左右部位的動脈互相溝通，使進入腦內(nèi)血流比較穩(wěn)定，但腦表面動脈吻合支多，深部動脈的吻合支少，腦出血多發(fā)生在深部。腦部靜脈分為深淺2組，淺組有大腦上、中靜脈及下靜脈，這些靜脈匯集大腦半球的靜脈血液流入上矢狀竇。妊高征患者的血液處于高凝狀態(tài)，血流淤滯，易形成腦血栓，最常見的為上矢狀竇栓塞。
(1)高血壓腦�。菏侵秆獕后E然急劇升高到引起全面性腦功能障礙。常以劇烈頭痛、煩躁不安起病，隨之出現(xiàn)惡心嘔吐、眼花、黑矇，癥狀與血壓升高并行加重，可能有某些肢體無力表現(xiàn)，但無偏癱。腰穿可有顱內(nèi)壓升高，但無出血現(xiàn)象。CT檢查，可見腦水腫，腦室變小，但腦部結(jié)構(gòu)及位置正常。
子癇抽搐：腦缺血缺氧加重時，可以發(fā)生全身肌肉痙攣。先為面部肌肉出現(xiàn)小的收縮，然后頭扭向一側(cè)，眼球固定，頭向后仰，牙關(guān)緊閉，手緊握，雙臂屈伸，全身肌肉痙攣，呼吸暫停，面色青紫，抽搐持續(xù)1min左右，強度逐漸減弱，全身松弛，呼吸深而帶鼾聲，患者呈昏迷狀態(tài)。輕抽搐者可很快蘇醒，嚴(yán)重抽搐或頻繁發(fā)作者，往往陷入深度昏迷。
子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子癇，有人將產(chǎn)前子癇又分為2類，在妊娠28周前發(fā)生稱為早期子癇，預(yù)后差;臨產(chǎn)前發(fā)生的稱為產(chǎn)前子癇，預(yù)后較好。產(chǎn)時子癇指發(fā)生在臨產(chǎn)發(fā)動后，或分娩過程中。因子癇抽搐可能誘發(fā)宮縮導(dǎo)致臨產(chǎn)，所以產(chǎn)前子癇與產(chǎn)時子癇有時重疊存在。胎盤娩出后24h內(nèi)發(fā)生的抽搐，稱為產(chǎn)后子癇。
(2)腦出血：當(dāng)血壓突然升高，收縮壓>180mmHg時，腦血流量升高，血壓自動調(diào)節(jié)喪失，有其舒張壓持續(xù)升高，則可發(fā)生腦出血。腦實質(zhì)出血，根據(jù)累及部位及出血量不同而有不同癥狀及體征，常在發(fā)病前數(shù)小時或數(shù)天頭痛、眩暈或昏厥，運動或感覺障礙等，當(dāng)血壓明顯波動或突然升高時，迅速進入昏迷狀態(tài)，并伴有嘔吐，大、小便失禁，呼吸深沉，鼾聲大，瞳孔縮小或不等大，四肢癱瘓或偏癱。
2.妊高征性心臟病 是在妊高征基礎(chǔ)上發(fā)生的以心臟損害為特征的急性左心衰竭的綜合征。
妊高征時，全身小動脈痙攣，周圍阻力增高，左心負(fù)荷明顯增大，冠狀動脈痙攣使心肌缺血，心肌間質(zhì)水腫，心肌收縮力減弱。妊高征患者的血容量降低，并伴有心臟前負(fù)荷及心搏出量降低和左心室后負(fù)荷升高，形成低排高阻型的血流動力學(xué)改變，而發(fā)生心力衰竭。此外，醫(yī)源性擴容不當(dāng)尤其是輸入多量的膠體、晶體溶液時可引起急性心力衰竭。
3.肺水腫(pulmonary edema) 是肺血管內(nèi)的液體滲出到肺間質(zhì)、肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)，使肺血管外的液體量增加的一種病理狀態(tài)。當(dāng)血管內(nèi)外靜水壓或膠體蛋白滲透壓差發(fā)生明顯變化，血管內(nèi)皮通透性明顯增高，血漿膠體滲透壓下降或淋巴引流受到損傷時，均有可能發(fā)生肺水腫。妊高征時外周血管阻力增加，左心排血量下降，影響肺循環(huán)，造成肺淤血;妊高征常伴有貧血及低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，誘發(fā)肺水腫，不適當(dāng)?shù)臄U容也可造成肺水腫。表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、胸悶、不能平臥，咳白色。
4.血小板減少綜合征(hemolysis elevated liver-enzymes low platelets，HELLP) 即為溶血、肝酶升高。此綜合征在妊高征中發(fā)生率為10%左右，孕產(chǎn)婦死亡率約為4.5%，圍生兒死亡率為9.4%～60%。關(guān)于此病癥是妊高征的一種表現(xiàn)或是一種并發(fā)癥，還是妊高征的另一種類型，文獻報道不一。Goedlin認(rèn)為HELLP是妊高征的一種類型，將水腫、蛋白尿、高血壓定為Ⅰ型，HELLP綜合征為Ⅱ型，腎病綜合征為Ⅲ型。其他文獻則認(rèn)為HELLP綜合征是妊高征并發(fā)癥之一。
5.急性腎功能衰竭 妊高征并發(fā)急性腎功能衰竭在臨床上并不多見。我國1993年報告妊娠期急性腎功能衰竭約為0.04%，而先兆子癇及子癇患者急性腎功能衰竭發(fā)病率分別為0.91%和11.3%，重度妊高征并發(fā)胎盤早剝，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的重要原因。
6.視力障礙 子癇前期患者中視網(wǎng)膜損害致暫時性視力喪失者為1%～3%，子癇抽搐后，40%患者有視網(wǎng)膜血栓形成，多有視力障礙，如視物模糊、盲點，少數(shù)發(fā)生全盲，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率1%～5%。
妊娠高血壓綜合征應(yīng)該如何預(yù)防?
1.妊高征的監(jiān)測 由于妊高征的病因尚未完全明確，故不能完全預(yù)測其發(fā)病，對有高危因素的孕婦，給予適當(dāng)?shù)奶幚�，密切追蹤隨訪，以便早診斷、早治療。減少中、重度妊高征的發(fā)生，對保障母嬰健康有重要的意義。
(1)臨床觀察(物理學(xué)方法)：
�、倨骄鶆用}壓(mean arterial blood pressure，MAP)：平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1/3脈壓。中期妊娠的MAP(MAP-2)水平由于血液稀釋及胎盤循環(huán)形成，血流阻力下降，使血壓降低，尤其舒張壓下降較明顯，使脈壓加大，妊娠22～26周MAP最低。而有妊高征傾向者，由于血管對AngⅡ敏感性增強，血管痙攣、血壓升高.MAP-2≥85mmHg，將來發(fā)生妊高征的幾率高，但假陽性率也高，故有人提出以MAP-2≥90mmHg，可提高敏感性。
�、诜碓囼�(roll over test，ROT)：測定方法：一般在妊娠26～30周進行。孕婦左側(cè)臥位時測血壓，翻身仰臥5min再測血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生妊高征的可能性。因仰臥位時妊娠子宮壓迫腹主動脈，可使血管緊張素Ⅱ敏感性增強，使血壓升高。血管緊張素敏感性高的孕婦后期可能發(fā)生妊高征。
③體重指數(shù)(body mass index，BMI)：測定方法：BMI=體重/身高2×100，孕中期BMI≥0.24者，妊高征的發(fā)生率可高達20.8%，而<0.24者，妊高征的發(fā)生率僅為4.4%。體型矮胖者有發(fā)生妊高征的傾向。
�、艿攘课杖\動實驗(isometric handgrip exercise test，IET)：增加全身血管阻力而使血壓升高，用舒張壓對此試驗的反應(yīng)可以顯示孕婦血管的反應(yīng)性，預(yù)測妊高征。測定方法：孕婦左側(cè)臥位休息10min，測左臂血壓，囑孕婦用左手以最大力量壓縮另一預(yù)先已經(jīng)充氣的血壓計充氣帶30s，確定最大壓力后以50%的最大壓力握3min，再測左臂血壓，上升20mmHg為陽性。
(2)實驗室檢查：
�、倮w維結(jié)合蛋白(fibronactin，F(xiàn)N)：是一種大分子的糖蛋白，血漿中FN主要來自肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞，它主要存在于血管內(nèi)皮的基底膜上，血管內(nèi)皮受損時，F(xiàn)N過度釋放到血中。研究表明，妊高征患者早孕時，F(xiàn)N即可升高，中期妊娠后則顯著升高，且在高血壓及蛋白尿出現(xiàn)之前4周即可升高。各實驗室的正常值不一致，有報告>255mg/L或>539mg/L為異常。Cazarchick報道血漿FN≥400μg/ml時，陽性預(yù)測值為94%。有人建議動態(tài)監(jiān)測血漿中FN值，其預(yù)測值更高。
�、谀蜮}測定：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊高征孕婦在中期妊娠時腎小球濾過率下降，尿鈣排出量顯著低于正常孕婦。孕10～24周間尿鈣排出量低者，以后發(fā)生妊高征的可能性增高，以<195mg/24h作為先兆子癇的預(yù)測值，95%可信限為87%;>195mg/24h，95%可信度為2%，有顯著差別。
�、勰蛭⒘堪椎鞍�/肌酐比值(Pr/Cr)：腎小球基底膜在正常情況下，可能通過分子量<4萬的血漿蛋白，但腎小管可以吸收。當(dāng)腎小球發(fā)生輕度病變時，其通透性增加，尿中白蛋白上升，可以通過對不同分子量蛋白的測定早期發(fā)現(xiàn)腎小球的損害。有報告，妊娠20～30周時，空腹尿的Pr/C比值>16時可預(yù)告妊高征。
2.妊高征的預(yù)防措施
(1)建立健全的三級婦幼保健網(wǎng)，加強對育齡婦女的健康教育，使其了解妊高征對母嬰的危害，以使基層婦幼保健組織對其早期進行產(chǎn)前檢查。
(2)提高產(chǎn)前檢查的質(zhì)量，對孕婦進行系統(tǒng)管理，對高危人群加強監(jiān)護。
(3)指導(dǎo)孕婦在妊娠期間的食品衛(wèi)生與營養(yǎng)。食用低熱量高蛋白及新鮮蔬菜的食物。
(4)補鈣有孕期調(diào)查低鈣飲食人群的報告顯示，妊高征的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高鈣飲食的人群。鈣可降低血管平滑肌對血管緊張素Ⅱ的敏感性，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持鈉鈣平衡。叢克家建議補鈣時間始于孕20～24周或孕28～32周，每天補鈣2g較好。
(5)口服小劑量阿司匹林：妊高征時前列腺素與血栓素功能失衡。小劑量阿司匹林可以防止血小板集聚，增加AngⅢ性，防止微血栓形成和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。一些學(xué)者報告50～100mg/d的阿司匹林作為妊高征的預(yù)防藥。但也有人不主張常規(guī)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防妊高征，因可能增加產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血和新生兒自然出血癥。
(6)維生素E預(yù)防妊高征：維生素E是一種抗氧化劑，而妊高征患者中脂質(zhì)過氧化作用加強，有人指出利用維生素E來預(yù)防妊高征。
妊娠高血壓綜合征應(yīng)該如何治療?
(一)治療
妊高征的發(fā)病機制復(fù)雜，其病因尚未完全闡明，因此給治療帶來了很多困難。直到今天各種治療方案目的都是如何保證母親安全與延長孕齡，盡可能降低胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率。總的治療原則是解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，合理擴容，疏通微循環(huán)，必要時利尿，適時終止妊娠。
1.一般性治療 妊高征的病理改變發(fā)生在臨床體征出現(xiàn)之前，所以早期預(yù)防、治療、阻止病情進展是處理關(guān)鍵。酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，對孕婦進行早期的教育指導(dǎo)。
(1)休息：注意休息，適當(dāng)減輕工作負(fù)擔(dān)，保證充足的睡眠。
(2)吸氧：2次/d，每次30min。
(3)左側(cè)臥位，其好處在于：
�、倏梢约m正子宮右旋狀態(tài)，解除子宮對腹主動脈、髂動脈的壓迫，有利于改善胎盤的血液循環(huán)，利于胎兒生長。
�、跍p少子宮對下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，尿量增多。
③回心血量增多，腦血流改善，減少腦水腫，減少抽搐發(fā)生。
(4)飲食：注意攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)和鐵劑。一般不需限制食鹽。長期限鹽，可以引起食欲下降，電解質(zhì)紊亂，尤其可引起低鈉血癥，造成腎素分泌增加，從而使AngⅡ增多，最終導(dǎo)致血壓升高。
(5)嚴(yán)密觀察，記出入量：注意體重變化，記錄每天液體出入量。注意血壓、脈搏、呼吸變化，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，定期測量宮高、腹圍、胎動、胎位、胎心，了解胎盤功能，必要時，行生物物理評分，了解胎兒宮內(nèi)安危。
2.解痙擴容治療 輕度妊高征，經(jīng)上述處理，病情多可緩解，但中、重度妊高征需用藥物解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損害，改善微循環(huán)，增加胎盤灌注量。
(1)解痙藥物：全身小動脈痙攣，血壓升高，微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致各臟器功能損害是妊高征的主要病理變化。解痙的目的是擴張痙攣的小動脈，減少血管內(nèi)皮損傷，增加主要臟器如：心、腦、肝、腎及胎盤等血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，預(yù)防子癇的發(fā)生。目前，國內(nèi)外解痙藥物應(yīng)用較多的有硫酸鎂，抗膽堿藥及苯妥英(苯妥英鈉)。
�、倭蛩徭V：
硫酸鎂治療妊高征的作用機制：鎂離子(Mg2 )是除鉀離子(K )外細(xì)胞含量最多的陽離子，且分布廣，在細(xì)胞外液及骨中有很高的含量(45%在細(xì)胞內(nèi)，5%在細(xì)胞外液，50%在骨骼內(nèi))，調(diào)解體內(nèi)多種生理功能;Mg2 是體內(nèi)多種代謝反應(yīng)，特別是三磷腺苷(ATP)參與的線粒體反應(yīng)的輔助因子;它影響細(xì)胞膜，從而調(diào)節(jié)離子通道。(細(xì)胞膜上的Na+，K -ATPase和Mg2 -ATPase是調(diào)節(jié)Na、K、Mg、Ca的主要促進劑。Mg2 2/3呈游離狀態(tài)，1/3與蛋白結(jié)合。Mg2 可以從腎小球自由濾過，但大部由腎近曲小管重吸收。正常腎功能時，4h可能排出一半，腎尿排泄量為腎小球濾過量的3%～5%。正常血清Mg2 濃度為0.75～1mmol/L，故妊娠期間腎小球濾過率增加、Mg2 尿清除率增加。血Mg2 濃度逐漸下降，至足月妊娠時為0.71±0.07mmol/L。
1906年Horn在德國首次將硫酸鎂用于鞘內(nèi)注射控制子癇時的抽搐，取得了滿意的效果。Fischer首次用硫酸鎂靜脈滴注使子癇的死亡率下降，其機制可能與下列因素有關(guān)。
A.Mg2 能減慢或阻斷神經(jīng)肌肉間的信號傳遞：應(yīng)用硫酸鎂治療妊高征，使血鎂濃度升高，抑制甲狀旁腺激素釋放，增加Ca2 的腎臟排泄，從而降低血鈣濃度，抑制神經(jīng)肌肉接頭處終板乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，但也有一些學(xué)者認(rèn)為，擴張血管(尤其是腦血管)、神經(jīng)細(xì)胞鈣通道阻滯等綜合因素可能是硫酸鎂治療妊高征的作用機制。
B.Mg2 能減慢或阻斷心傳導(dǎo)系統(tǒng)的信號傳遞：硫酸鎂可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持續(xù)降低及心排血指數(shù)增加。心臟傳導(dǎo)時間減慢、房室結(jié)不應(yīng)期延長和竇房結(jié)傳導(dǎo)時間延長，但對早產(chǎn)患者未產(chǎn)生類似影響。
C.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激性，對中樞神經(jīng)細(xì)胞有麻醉作用，此作用對防止抽搐有明顯關(guān)系。a.Borges認(rèn)為Mg2 的作用似在腦皮質(zhì)，較一般中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用特殊，隨著血鎂濃度增加，抑制運動神經(jīng)的乙酰膽堿釋放，減少運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的敏感性和其勢能;b.Mg2 可阻止鈣向細(xì)胞內(nèi)流動，使神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，并使鎂依賴的ATPase恢復(fù)功能，有利于鈉泵轉(zhuǎn)運，消除腦水腫。c.另外，硫酸鎂還可以作為N-甲基右旋天冬氨酸鹽(NMDA)受體阻斷劑而發(fā)揮抗驚厥作用。
NMDA受體是一種興奮性氨基酸受體，與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇發(fā)作等有關(guān)。這種受體復(fù)合物中存在陽離子通道，阻止Ca2 通過而抑制NMDA受體活性，從而減少Ca2 依賴性突觸前神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮中樞性抗驚厥作用，并減少神經(jīng)組織受傷。
D.使血管釋放PGI2，并使其活性增強，TXA2受抑制，使血管擴張。
E.抑制平滑肌收縮，與Ca2 相互競爭，使Ca2 濃度下降，肌球蛋白的輕鏈激酶不能活化，從而抑制肌肉收縮。
F.Mg2 可以降低機體對血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的敏感性。Mg2 可以通過依前列醇(前列環(huán)素)和硫前列酮(前列腺素E)的增加而刺激腎素釋放，并通過細(xì)胞內(nèi)Ca2 的流動而抑制醛固酮的合成，硫酸鎂還可以使妊高征患者腎素活性持續(xù)降低。
G.Mg2 可以提高孕婦及胎兒的血紅蛋白對氧的親和力，改善氧代謝，增加子宮-胎盤的血流量，改善胎兒-胎盤功能。實驗表明硫酸鎂可使子宮動脈擴張，明顯地增加子宮胎盤的血流量，也可以有效地擴張臍血管，有利于胎盤血液灌注。
�、诹蛩徭V的用法及用量：硫酸鎂在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收，并有輕瀉作用，因此只能肌內(nèi)或靜脈注射，靜脈方法血濃度升高快，下降也快，肌內(nèi)注射濃度上升慢，但維持時間長，一般采用二者結(jié)合的方法。因肌內(nèi)注射部位疼痛，病人接受較難，故也有完全用靜脈注射者。觀察用硫酸鎂注射后血濃度變化，用藥前血鎂濃度0.75mmol/L，5g硫酸鎂肌內(nèi)注射后血鎂濃度2h達峰值1.85mmol/L，以后逐漸下降，6h接近用藥前水平;5g硫酸鎂以1g/h靜脈輸入，在輸液期間，血鎂濃度每小時遞增5%～10%，輸液停止迅速降低，因此常用的劑量是首次量10g，以后每隔6小時5g，總量為20～30g/24h�？倓┝康亩嗌僖鶕�(jù)患者身高、體重及腎功能決定，以下是部分常用計量方案：
A.婦產(chǎn)科學(xué)教科書(第五版)首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈滴入(不少于10min)，繼以25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000ml靜脈滴入，滴速以1g/h為宜，最快不超過2g。每天用量15～20g。
B.上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院應(yīng)用硫酸鎂治療先兆子癇或子癇，首次劑量為25%硫酸鎂10ml+50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內(nèi)靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+右旋糖酐-40和5%葡萄糖液1000ml，以每小時1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內(nèi)注射，第1個24h硫酸鎂的總量為20～22.5g。必要時，在第1個24h可在監(jiān)護血清鎂值情況下，可用30g。第2天開始，酌情決定適當(dāng)減少劑量，用15g/24h即可。
C.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的經(jīng)驗是首次劑量為25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內(nèi)靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+丹參注射液16ml+右旋糖酐-40 500ml+5%葡萄糖液或加平衡液500ml，共1000ml以每小時1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內(nèi)注射，第1個24h硫酸鎂的總量為20～25g，以后可用10～15g/24h+丹參16ml維持量即可。
D.聯(lián)合治療子癇小組推薦硫酸鎂的用法為：靜脈用藥首次負(fù)荷劑量4～5g，在10min左右靜脈注射，繼之以1～2g/h維持。
硫酸鎂的劑量應(yīng)按病情因人而異，為安全起見，第一個24h總量最好不超過30g，以后按病情酌減。國內(nèi)一般用量在20～25g/24h，國外報道用量較大，甚至高達32～36g/24h，無不良反應(yīng)。
�、哿蛩徭V的不良反應(yīng)及毒性作用，用藥注意事項
A.由于用藥后血管舒張、血管阻力下降，周圍血管供血增加，故靜脈推注時，患者可出現(xiàn)頭面部灼熱感，或出現(xiàn)惡心、嘔吐，一般數(shù)分鐘后消失。
B.當(dāng)硫酸鎂與β受體興奮劑聯(lián)合應(yīng)用時，硫酸鎂可加重β受體興奮劑所致的高血糖、高胰島素血癥、低血鉀和低血鈣;而當(dāng)硫酸鎂與神經(jīng)肌肉阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時，則有可能加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，這些副作用應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。
C.正常孕婦血清中Mg2 濃度為0.75mmol/L，治療劑量血鎂濃度為2～3mmol/L，超過3mmol/L時，將出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，5mmol/L時，深肌腱反射消失，7.5mmol/L時呼吸肌麻痹，>12.5mmol/L時可出現(xiàn)心跳停止。所以應(yīng)用硫酸鎂時既要注意使血鎂達到有效濃度，又要防止由于過量而導(dǎo)致鎂中毒。應(yīng)用硫酸鎂前必須檢查：
a.膝腱反射必需存在，否則應(yīng)立即停藥。
b.呼吸>16次/分。
c.尿量>25ml/h，24h尿量>400ml，尿少提示腎功能不全。
d.硫酸鎂過量時，尤其是呼吸抑制時，立即用10%葡萄糖酸鈣10ml，在3min內(nèi)靜脈注入，鈣離子可能與Mg2 爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，從而防止中毒現(xiàn)象進一步加劇。
e.硫酸鎂可使胎心率的變異性降低，應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測胎心率變化。
f.鎂作為鈣的拮抗劑，影響纖維蛋白原的穩(wěn)定性及血小板的穩(wěn)定性，促進纖維蛋白溶解。體外試驗鎂可降低凝血酶原活力及Ⅱ、Ⅴ因子。鎂又可抑制平滑肌收縮，因此可抑制宮縮，產(chǎn)時應(yīng)用應(yīng)注意防止產(chǎn)后出血。
g.心肌勞損，心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用硫酸鎂，以防引起嚴(yán)重的心臟抑制。
劑量及方法的選擇須根據(jù)患者病情、體重、腎功能而定，體重<60kg，一般計量不超過20g/24h。靜脈注射時硫酸鎂的濃度為5%～8%，1次注入量≤5g，緩慢注射，維持輸液時輸入速度≤2g/h。大劑量療程一般為3～5天。
按照國外推薦妊高征的新命名，分類和診療方案，硫酸鎂對先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于：控制子癇抽搐及再抽搐;防止先兆子癇進展成子癇;防止先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐。硫酸鎂治療先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待研究證實。
(2)抗膽堿藥物：為自主神經(jīng)解痙藥可阻斷腎上腺素能α-受體，但不能阻斷β-受體。它可抑制乙酰膽堿的釋放，解除血管痙攣，并可興奮呼吸循環(huán)中樞，有鎮(zhèn)靜、抑制大腦皮質(zhì)作用，改善腦部微循環(huán)而停止抽搐。對于頻繁抽搐、呼吸功能衰竭者，效果好，所需藥物劑量小，安全性高，副作用少，但可出現(xiàn)口干、面色潮紅和心率增快等，舒張血管作用廣泛而緩和是莨菪堿類藥物的特點。解除微動脈痙攣、改善微循環(huán)，有利于組織間液回吸收，起到內(nèi)輸液的作用，故用藥后尿量增加，水腫逐漸消退，蛋白尿減輕或消失，療效較單純用利尿劑者好，由于莨菪堿類藥物具有內(nèi)輸液的作用，所以一般可在解痙治療同時，合并擴容治療。
常用的藥物如下：
�、贇滗逅釚|莨菪堿(scopolamine hydrobromide)：具有中樞和外周抗膽堿作用，對大腦皮質(zhì)，尤其是運動中樞有明顯抑制作用，可興奮呼吸中樞。0.02～0.08mg/kg+5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注，10min滴完，必要時可每6小時重復(fù)一次。每次0.2～0.6mg，3次/d口服。
�、跉滗逅嵘捷馆袎A(anisodamine hydrobromide，654-2)：為M-受體阻斷劑，可松弛平滑肌，解除血管痙攣，尤其是微血管痙攣。5～10mg，3次/d口服，或10mg 2次/d肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈點滴。
③沙丁胺醇(salbutamol sulfate)：為選擇性β2-受體激動劑。通過減少兒茶酚胺的釋放，減低交感神經(jīng)的興奮性，減少腎素分泌，擴張血管，并可降低血小板聚集，改善微循環(huán)。但β2-受體興奮可激活肝和肌肉中磷酸化酶促進糖原分解，使血壓升高，糖尿病患者禁用。因藥物中可能含有β2-受體興奮作用，對伴有嚴(yán)重心血管功能不全、甲狀腺功能亢進、青光眼者禁用。口服，每次2.4～4.8mg，3次/d。
�、苄姆库c多肽(atrial natriuretic polypepide，ANP，又稱心鈉素) 近年來國內(nèi)外均有報道應(yīng)用心鈉素治療妊高征效果良好。它由心房分泌的激素，具有強大的利鈉、利尿、擴張血管和降壓作用，并能抑制腎素和醛固酮分泌。在先兆子癇患者的靜脈中給予ANP[10ng/(kg min)]可以降低平均動脈壓、增加子宮和胎盤血流量。心鈉素對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用是：A.減少腎素分泌;B.阻斷醛固酮分泌;C.拮抗血管緊張素Ⅱ的縮血管反應(yīng);D.拮抗醛固酮引起的鈉潴留，從而起到降壓利尿的作用。張利朝等對心鈉素結(jié)構(gòu)中的第5位和第23位氨基酸進行置換，制備haANP，他們用高活性心鈉素Ⅲ(haANFⅢ)治療妊高征，其劑量haANP Ⅲ 100～300μg+5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，5～10μg/min，30min滴完。1次/d，連續(xù)應(yīng)用1～3天。
(3)擴容治療：妊高征的主要病理變化之一是低血容量。血漿容量減少，血液濃縮，各臟器灌注量不足可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使全身小動脈進一步收縮，病情加重。不少學(xué)者證實，擴容治療后心排血量增加，減少全身血管的阻力，平均動脈壓下降，血細(xì)胞比容下降，尿量增加，胎盤灌注量增加。1931年Dieckmann首先使用擴容劑治療先兆子癇取得了較好的效果，但也有持相反意見者，認(rèn)為先兆子癇血容量減少是一種代償性反應(yīng)，因小動脈痙攣使血管床容積減少，妊娠期的血容量生理性增加已超過開放血管床所需的量，血容量降低，可減輕心臟負(fù)荷。擴容治療可使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心力衰竭。我國自20世紀(jì)70年代起應(yīng)用擴容治療，在解除血管痙攣的基礎(chǔ)上擴容，使臟器的灌注量增加，改善了胎盤功能。但擴容治療要在解痙的基礎(chǔ)上進行，必需有指征，否則會引起心力衰竭。
�、贁U容指征：血細(xì)胞比容≥35%，黏度增高，全血黏度>3.6，血漿黏度>1.6，尿比重≥1.020，中心靜脈壓<5mmHg(0.68kPa)或<7mmHg(0.93kPa)。
�、跀U容原則：A.在解痙基礎(chǔ)上擴容，使血管床容積擴大，有利于疏通微循環(huán)，尤其是改善腦循環(huán)及缺氧狀態(tài)，預(yù)防子癇及DIC的發(fā)生;B.以提高膠體滲透壓為主，可吸收組織間液入血循環(huán)以減輕全身水腫;C.擴容劑量應(yīng)充分，人體隱性腹水每天1000ml左右，一般擴容量為1000ml，但需要根據(jù)呼吸、脈搏、血壓、尿量及肺部情況決定;D.全身水腫嚴(yán)重或尿量不足時，可在擴容基礎(chǔ)上脫水，亦可將擴容劑與利尿劑同時應(yīng)用，觀察尿量最后的決定處理，防止血容量過高引起心力衰竭。
�、蹟U容禁忌證：A.心功能不全，心率快，休息時心率>100次/min;B.肺水腫或肺底可聞濕啰音;C.腎功能不全，尿量<25ml/min。
④擴容藥物的選擇：
A.膠體溶液：
a.人體白蛋白：血漿中維持膠體滲透壓的主要物質(zhì)是白蛋白。重度妊高征患者總蛋白降低，尤其是白蛋白降低明顯，使白、球蛋白的比例倒置，膠體滲透壓下降，水腫嚴(yán)重。輸入人體白蛋白既能擴充血容量，又可補充能量。1g白蛋白能吸收水分12ml，25～30g可以吸收水300～600ml。常用5%～10%的溶液靜脈點滴，2～3ml/min速度滴入，每天劑量可達20g。副作用可能有發(fā)熱，蕁麻疹等。
b.全血：適用于貧血，血細(xì)胞比容<0.35者以補充凝血因子，防止出血傾向。間質(zhì)性水腫者，每天用量200～400ml。
c.新鮮冷凍血漿：新鮮血漿含有各種凝血因子及蛋白質(zhì)，擴容效果較好，適用于血小板減少和HELLP綜合征溶血性貧血。
d.右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)：為許多脫水葡萄糖分子的聚合物，聚合葡萄糖的分子數(shù)不同可有不同分子量的右旋糖酐，中分子(分子量75000)6%溶液吸水為15ml/g，作用僅維持4h，8h后排出一半。低分子(分子量2000)6%溶液吸水為15ml/g，使血容量增加，90min后75%從腎臟排除，且不易在腎小管重吸收而有滲透利尿作用。右旋糖酐可阻止紅細(xì)胞及血小板凝集，降低血液黏滯性，加速血液流動，改善微循環(huán)，預(yù)防DIC。但其作用時間較短，僅為2h，故需加5%葡萄糖溶液500ml，共1000ml以延長擴容時間，算作1個擴容單位。適用于重度妊高征擴容，與硫酸鎂配合組成解痙擴容治療方案。因右旋糖酐-40溶液中可能含有少量大分子右旋糖酐，在體內(nèi)積蓄和阻塞腎小管或引起凝血障礙。另外，右旋糖酐分子可以吸附在紅細(xì)胞和血小板上，可能影響血型鑒定，故應(yīng)注意。有過敏反應(yīng)的報道，故輸液時應(yīng)注意。用藥劑量500ml/d。
e.羥乙基淀粉(706代血漿)：為一種半合成的多聚體，常用6%溶液。效果不如右旋糖酐，但在血循環(huán)內(nèi)保留時間較長(11h)，常用劑量500ml/d。
f.多種氨基酸注射液：含多種人體必需的氨基酸，含量為5g/L，常用量250～500ml/d。
B.晶體溶液：主要用于補充細(xì)胞外液，根據(jù)缺水量、電解質(zhì)及酸堿平衡情況決定用藥種類。
a.平衡液：為含鈉的晶體溶液，適用于低鈉血癥，尿比重<1.008時則細(xì)胞間隙及細(xì)胞內(nèi)的鈉含量過高，可交換的鈉離子下降，當(dāng)輸入含鈉溶液后，促進排鈉利尿，尿量增加�？山o500～1000ml/d。
b.林格乳酸鈉液：林格溶液473ml+11.2%乳酸鈉液體，糾正酸中毒同時，能回吸收水分。
c.復(fù)方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液：成分中含鈉130mmol/L，鉀4mmol/L，鈣3mmol/L，氯109mmol/L，乳酸根28mmol/L，后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇，與細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成相似，可為人體補充適當(dāng)?shù)乃趾碗娊赓|(zhì)，適用于血濃縮，電解質(zhì)紊亂的患者。山梨醇在脫氫酶及果糖激酶作用下進行糖酵解，通過細(xì)胞膜時不依賴于胰島素，因此可以用于手術(shù)時及糖利用障礙的病人。
d.5%碳酸氫鈉溶液：用于糾正酸中毒，尤其是子癇抽搐者。1.5%濃度為等滲液，作用快，離解完全，離子化部分不斷與氫結(jié)合為碳酸，并分解為二氧化碳經(jīng)肺排出，使體內(nèi)鈉離子增多，氫離子下降，回吸收4倍組織液，可快速擴容，一般應(yīng)用5%碳酸氫鈉100～200ml/d，提高中心靜脈壓，增加有效血循環(huán)量。
e.5%或10%葡萄糖溶液：可補充水分及葡萄糖，5%葡萄糖溶液與血清等滲，增加血容量的作用短。≥10%的糖溶液為高滲溶液，有利尿作用。
f.5%葡萄糖乳酸鈉溶液：5%葡萄糖液+11.2%乳酸鈉液體。
g.混合擴溶液：在晶體液中加入丹參注射液12～15g和(或)肝素12.5～25mg，常用于妊高征伴有血小板下降，膽固醇升高，或FDP升高疑有慢性DIC存在時，以預(yù)防DIC的進展。
�、輸U容效果：患者尿量增多，水腫減輕，血壓穩(wěn)定并下降，血細(xì)胞比容，全血黏度和血漿黏度可作為有無好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。
⑥擴容時注意事項：A.注意有無擴容禁忌證;B.脈搏≥100次/min，說明心臟負(fù)荷過重，不宜擴容;C.密切注意心、肺功能變化，如有心力衰竭或肺水腫，應(yīng)立即停止擴容并治療并發(fā)癥;D.擴容的原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴容，在擴容的基礎(chǔ)上利尿。
3.降壓治療
(1)對降壓的認(rèn)識：過去人們認(rèn)為治療妊高征主要是解痙，降壓藥物治療不能列為常規(guī)，因為降壓藥物雖然可以使血壓下降，但也同時會降低重要臟器的灌注量，尤其是胎盤的血流量，將會導(dǎo)致醫(yī)源性胎兒窘迫，或胎兒宮內(nèi)生長受限。目前隨著降壓藥的研究進展，人們對降壓藥的使用有了新的看法。1995年Beefort及1996年Kook等對硝苯地平(nifedipine，NIF)的研究，證明NIF可以改善子宮胎盤及臍動脈的血流灌注，對妊高征母兒的圍生結(jié)局有積極的治療作用，而且血壓過高可使血管內(nèi)皮損傷加劇，且腦出血的發(fā)生率將會增加。一般認(rèn)為當(dāng)舒張壓≥110mmHg時，血管的自我調(diào)節(jié)能力消失，動脈平滑肌不能維持這種保護化的收縮，使血管無控性擴張，血流量增大，容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。因此，當(dāng)舒張壓100～110mmHg，收縮壓≥160mmHg時需用降壓藥物。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科的經(jīng)驗是血壓達到重度妊高征標(biāo)準(zhǔn)時，必須配合降壓藥物治療。有些病人舒張壓≥100mmHg就有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此降壓藥物的應(yīng)用以舒張壓接近或超過100mmHg時為標(biāo)準(zhǔn)較為安全，而且許多降壓藥物的作用機制就是解除血管痙攣，擴張小動脈，本身就是解痙藥物。近來研究認(rèn)為，對輕、中度妊高征患者適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物治療也是必要的，這樣可以減少重度妊高征及胎兒窘迫的發(fā)生率，有利于降低剖宮產(chǎn)率及孕產(chǎn)婦的死亡率，且對新生兒體重及Apgar評分均無明顯影響。
(2)藥物選擇：
�、傺軘U張劑：
A.酚妥拉明(phentolamine)：為α1、α2受體阻斷劑，直接作用于血管平滑肌，有血管舒張作用，使心臟后負(fù)荷下降，心臟收縮力增強，使心排出量增加，改善心肌及子宮血流量。此藥對嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的大量兒茶酚胺引起的血管痙攣性收縮、高血壓有特效。本藥可能有β-受體興奮作用，使心率加快，并可能出現(xiàn)擬膽堿樣作用，使皮膚潮紅。高血壓危象時，常用劑量為5mg靜脈用藥，在2～4min內(nèi)注入時血壓下降，故對低血容量患者應(yīng)注意液體量的補充，否則可發(fā)生心動過速及心絞痛。一般降壓用10～40mg酚妥拉明+5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)。
B.哌唑嗪(prazosin hydrochloride)：為選擇性突觸后α1受體阻斷劑，能松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。它不影響α2受體，不會引起明顯的反射性心動過速，也不增加腎素的分泌，口服吸收良好，半小時起效，1～2h血濃度達高峰，半衰期2～3h，作用可持續(xù)6～10h。適用于輕、中度妊高征。常與β受體阻斷劑或利尿劑合用，降壓效果更好。由于此藥既能擴張容量血管，降低前負(fù)荷，又能擴張阻力血管，降低后負(fù)荷，可用于治療中、重度慢性充血性心力衰竭。有些病人服藥后可出現(xiàn)輕度鼻塞、口干、頭痛、嗜睡、惡心、眩暈、直立性低血壓、皮痛等現(xiàn)象，但一般劑量少見。開始劑量0.5～1mg，3次/d，可逐漸加量至每次12mg。
C.甲基多巴(methyldopa)(中樞性降壓藥)：為中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的α受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，產(chǎn)生降壓效果，但不降低腎血流量和腎小球濾過率。多用于中、重度妊高征的治療�？诜�250mg，3次/d，服藥后2～3h達高峰，半衰期2h。靜脈注射后3～5h達高峰。常見副作用為乏力、嗜睡、眩暈、口干、鼻塞、直立性低血壓、藥疹、關(guān)節(jié)痛、精神抑郁，常見于開始用藥初2～3天，繼續(xù)用藥后可緩解，副作用加重時應(yīng)停藥，長期大量用藥可發(fā)生肝功能異常及溶血，因此有活動性肝病者禁用。甲基多巴可以通過胎盤，故中期妊娠連續(xù)用藥可影響胎兒，有報告新生兒頭徑偏小，可能影響腦的發(fā)育。
D.硝酸甘油(nitroglycerin)：為速效動脈擴張劑，30～40g/min即可使血管擴張，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管擴張，外周阻力下降，回心血量減少，心肌耗氧量減少、心排血量降低、心臟負(fù)荷減輕。此藥起效快，2～5min即發(fā)揮作用，維持約30min。藥物的半衰期很短。用藥后有時出現(xiàn)頭脹，心跳加快。因降壓時間短暫，且動物實驗有氰化物中毒反應(yīng)，故臨床應(yīng)用慎重，常用劑量為硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖溶液500ml，起始時6～7滴/min，以后根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù)。
E.硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬一氧化氮供體，重度妊高征時，由于血管內(nèi)皮的損傷，一氧化氮的產(chǎn)生受到影響，而一氧化氮可以擴張血管，阻滯血小板的聚集。硝普鈉為速效血管擴張劑，直接作用于血管平滑肌，能擴張阻力血管(小動脈)和容量血管(小靜脈)，減輕心臟前后負(fù)荷。硝普鈉降壓明顯，顯效快，給藥后5min立即顯效，但維持時間短，停藥后作用維持2～15min，影響子宮胎盤血流灌注，且因硝普鈉與紅細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞內(nèi)硫基結(jié)合后可釋放氰化物，后者能與細(xì)胞色素C結(jié)合，并抑制細(xì)胞的有氧代謝，動物實驗表明，硝普鈉可通過胎盤影響胎兒，故慎用。多用于治療高血壓危象伴充血性心力衰竭患者，常用劑量50～100mg+5%葡萄糖溶液500ml，按0.5～8μg/(kg min)靜脈滴注，開始每分鐘6滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，直到出現(xiàn)滿意的血壓為止�？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安，頭痛、畏食、皮癢、出冷汗、發(fā)熱、肌肉痙攣;可出現(xiàn)低血壓、滴注速度故應(yīng)緩慢，且嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。肝腎功能不全者慎用。24h內(nèi)最大劑量不可超過100mg，且必須避光，可用錫紙遮蓋，產(chǎn)前應(yīng)用不可超過24h，以避免胎兒中毒。
F.地巴唑(dibazolum)：對血管平滑肌有直接松弛作用，使外周阻力降低，血壓下降。其作用較溫和，適用于輕、中度妊高征患者。副作用偶有出汗、頭痛及熱感。常用劑量每次10～20mg，3次/d。
G.冬眠合劑：常用冬眠合劑1號(M1)包括氯丙嗪(冬眠靈)50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg、混合成6ml液體，1次用量2～3ml，肌內(nèi)或靜脈注射，也可溶于5%葡萄糖液內(nèi)，靜脈點滴。其主要作用是能解除血管痙攣，改善微循環(huán);降壓作用迅速，而且可降低機體新陳代謝的速度，提高組織對缺氧的耐受力，并能使大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，從而減輕機體對不良刺激反應(yīng)，有利于控制子癇抽搐。但哌替定對呼吸中樞有抑制作用，且其代謝產(chǎn)物的毒性較高，半衰期較長，因此產(chǎn)前用藥，藥物經(jīng)過胎盤快，對新生兒發(fā)生呼吸抑制;氯丙嗪又可抑制ATP酶系統(tǒng)，影響細(xì)胞的鈉汞功能，有時可導(dǎo)致低血鉀。
H.拉貝洛爾(柳胺芐心定)：為水楊酸氨衍生物，是α和β-腎上腺素受體阻斷劑，可選擇性的阻斷α1受體，對β受體阻斷劑沒有選擇性。低劑量時β受體阻斷占優(yōu)勢，大劑量時α-受體阻斷出現(xiàn)降壓效果。對高血壓的治療效果優(yōu)于單用β受體阻斷劑且無反射性心動過速及心肌耗氧量增加的缺陷，可減輕尿蛋白的發(fā)生率，減少胎兒和新生兒并發(fā)癥。靜脈給藥后1～2min開始有作用，10min可達最大值，持續(xù)6～16h，高血壓危象時每次可給20～50mg，3～6h后可繼續(xù)用藥，靜脈注射時應(yīng)在5min內(nèi)緩慢推注，亦可靜脈點滴，按1～2mg/kg+5%葡萄糖液200～500ml，以2mg/min滴入，密切注意血壓變化。靜脈給藥可致新生兒低血壓，心動過速，低血糖等。故在荷蘭禁用靜脈給藥，德國已不再使用。
I.肼屈嗪(肼苯達嗪)：為α-受體阻斷劑，具有中等強度的降壓作用，直接作用于動脈血管的平滑肌，其特點是舒張壓下降較顯著，擴張外周血管使周圍阻力下降，心排出量增加，增加腎及子宮胎盤血灌注量。多用于舒張壓較高的病人。不良反應(yīng)為偶有心率加快、頭痛、惡心、嘔吐、血壓驟降。因此出現(xiàn)副作用時會影響子宮胎盤的血灌注量，導(dǎo)致胎兒窘迫，此外，肼屈嗪顯效較慢，峰值不穩(wěn)定等。自1998年后，許多國家都不再使用。常用25～40mg加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。
�、阝}通道阻斷劑(calcium antagonist)：是一類能選擇性的減少慢通道的Ca2 內(nèi)流，因而干擾了細(xì)胞內(nèi)Ca2 的濃度而影響細(xì)胞功能的藥物。
細(xì)胞內(nèi)的Ca2 對細(xì)胞有極重要的生理功能，它是重要的細(xì)胞內(nèi)第二信使，調(diào)節(jié)許多細(xì)胞反應(yīng)和活動，參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放、肌肉收縮、腺體分泌、血小板激活等，特別是對心血管系統(tǒng)的功能起到重要作用。鈣拮抗劑可以阻滯Ca2 進入細(xì)胞內(nèi)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度，從而抑制了Ca2 調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能，故主要可使心血管方面產(chǎn)生影響，其中較重要的為對心臟的負(fù)性肌力和對血管平滑肌的舒張作用。
A.硝苯地平(心痛定)：抑制Ca2 內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，提高心肌對缺血的耐受性。通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣水平，擴張周圍小動脈，降低外圍血管阻力，從而使血壓下降，尤其對腦動脈的擴張更為明顯�？诜湛�，半衰期1.5～2h，舌下含服5min內(nèi)、口服于20min內(nèi)開始降壓，降壓作用維持?jǐn)?shù)小時。
該藥在擴張小動脈的同時還有排鈉利尿作用，腎血流量和腎小球濾過率增加，不良反應(yīng)較輕，可有面部潮紅，竇性心動過速，個別有口干、頭痛等。常用劑量每次20～40mg， 3次/d，最大劑量為每天240mg。硝苯地平單獨使用較為安全，如果和硫酸鎂聯(lián)合用藥，則因兩者都作用于鈣離子通道，而容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的低血壓，重者可致孕婦死亡，如果和β受體阻斷劑合用則容易出現(xiàn)心力衰竭。
B.氨氯地平(絡(luò)活喜)：作用與硝苯地平相似，主要阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，使心肌與血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)缺鈣不能收縮，對血管平滑肌的選擇性更強，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠狀動脈血流量，擴張小動脈，降低心臟后負(fù)荷，產(chǎn)生作用緩慢，但持續(xù)時間較長�？诜�，吸收快。服藥后6～12h達高峰，半衰期為35～50h，生物利用度高(52%～88%)大部分經(jīng)肝臟代謝。動物實驗未發(fā)現(xiàn)對妊娠動物有任何有關(guān)生殖方面的毒性作用。常用量開始時5mg，1次/d，以后根據(jù)病情增加劑量，最大劑量為10mg/d。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑卡托普利(captopril，開搏通)：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，阻滯血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，使血管緊張素Ⅱ水平降低，舒張小動脈，減少醛固酮的生成，減輕水、鈉潴留，降低血壓并減輕心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷�？诜鹦а杆�，經(jīng)1h達最高血濃度，半衰期約4h，作用維持6～8h。增加劑量可延長作用時間，但不增加降壓效應(yīng)。副作用有皮疹、瘙癢，個別有蛋白尿或中性粒細(xì)胞減少，停藥后可消失。腎功能不全者慎用。由于該藥可通過胎盤，可以引起胎兒低血壓而導(dǎo)致腎血流減少，腎功能受損致尿少，羊水過少，甚至胎兒畸形，故使用時應(yīng)特別謹(jǐn)慎，或孕期不用。常用劑量口服1次25～50mg，1天75～150mg，開始時可1次12.5mg，以后根據(jù)病情漸增至50mg。
4.鎮(zhèn)靜 治療妊高征，除了解痙、擴容、降壓之外，還需要配合使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，則對控制病情有良好的效果。臨床常用鎮(zhèn)靜劑有以下幾種：
(1)地西泮(安定、苯二氮卓)：具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛等作用。因此常用于控制子癇抽搐。小劑量時有明顯的抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜效果好�？诜䲡r吸收迅速，30～90min血濃度達峰值;肌內(nèi)注射效果差，靜脈注射發(fā)揮作用快，常用劑量為10mg，在緩慢的注射過程中即可發(fā)揮作用。也可用地西泮10～15mg+5%葡萄糖液20～30ml，靜脈推注能迅速控制抽搐。中度妊高征可用地西泮口服2.5～5mg，3次/d。地西泮可經(jīng)胎盤進入到胎兒體內(nèi)，引起新生兒張力低，體溫低和吸收抑制，新生兒吸吮能力變?nèi)�，或出現(xiàn)呼吸暫停，此作用可持續(xù)數(shù)天，故新生兒禁用此藥。
(2)嗎啡(morphine)：為阿片受體激動劑，具有強大的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。子癇抽搐時皮下注射10～15mg可以控制抽搐。此藥對呼吸有抑制作用，連續(xù)應(yīng)用有成癮性。
(3)哌替啶(杜冷丁)：為阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，一般常用劑量每次50～100mg，皮下或肌內(nèi)注射，成癮性較嗎啡輕，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等。
5.利尿 血容量減少是妊高征患者的主要病理變化之一，因此不能常規(guī)應(yīng)用利尿藥物治療妊高征，一般出現(xiàn)下列情況時需用利尿劑。
(1)應(yīng)用利尿劑的適應(yīng)證：
�、傺萘窟^高，心臟負(fù)荷過重，或已發(fā)生心力衰竭。
�、诜嗡[、腦水腫或全身水腫。
�、墼跀U容治療過程中可能出現(xiàn)的輸入液體過多。
(2)常用利尿劑：
�、龠蝗�(furosemide，速尿)：主要作用于髓襻升支髓質(zhì)部對Cl-和Na+的重吸收，使髓質(zhì)滲透壓降低，管腔內(nèi)滲透壓增大，遠(yuǎn)曲小管尿鈉增多，促進鉀-鈉離子交換，排鉀而利尿，因此應(yīng)用此藥時須同時補鉀，對腦水腫、無尿或少尿的病人療效顯著，與洋地黃類藥物并用，對于控制妊高征引起的心力衰竭有很好的療效�？诜�30～60min發(fā)揮作用，1～2h達高峰，維持4～6h。靜脈注射5min起效，維持2～3h，常用劑量口服20～40mg，3次/d，肌內(nèi)或靜脈注射每次20～40mg。副作用少，偶見惡心、嘔吐和皮疹等。
②甘露醇(mannitol)：為滲透性利尿劑，經(jīng)腎小球濾過，幾乎不被腎小管再吸收，在腎小管保持足夠的水分以維持其滲透壓，導(dǎo)致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外，產(chǎn)生脫水及利尿作用。靜脈給藥后血漿滲透壓升高，可使組織脫水，降低顱內(nèi)壓，主要用于腦水腫，不用于肺水腫。但腦出血，充血性心力衰竭，進行性腎功能衰竭者禁用。常用劑量20%甘露醇250ml靜脈滴注，滴速10ml/min，30min內(nèi)滴完，否則利尿效果差，其副作用除可能有一過性頭痛、眩暈和視蒙，注射時藥物外滲可引起組織壞死之外，尚有快速滴入造成的醫(yī)源性心力衰竭。
�、劾蚝蟿⿺�(shù)種藥物配伍應(yīng)用，常用的有2種：
A.普魯卡因1g+氨茶堿注射液0.25～0.5g+咖啡因0.25g+維生素C 1～3g+10%～25%葡萄糖液250～500ml靜脈點滴。
B.呋噻米60～100mg+酚妥拉明5～10mg+多巴胺10～20mg+10%葡萄糖液250～500ml，靜脈慢滴，多用于急性肺水腫。
6.并發(fā)癥的處理
(1)子癇治療：子癇是妊高征的最嚴(yán)重階段，治療原則應(yīng)以控制抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫、糾正酸中毒及血液濃縮。一般給予以下處理。
�、倏刂瞥榇ぃ旱匚縻�10～20mg，靜脈緩慢注射。
�、诮獬d攣：25%硫酸鎂4～5g+5%葡萄糖20ml靜脈緩注，繼之以1～2g/h的速度靜脈滴注，維持血藥濃度。
�、劭刂蒲獕海合跛岣视�10～15mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注，以6～8滴，分根據(jù)血壓適當(dāng)調(diào)整滴數(shù)，直到血壓控制到滿意為止。
�、鼙３趾粑劳ǔ�，持續(xù)吸氧，避免損傷。
�、莶∈覒�(yīng)避光，減少噪聲，安靜，并有專人護理。
⑥應(yīng)用廣譜抗生素，以預(yù)防感染，特別是肺感染。
�、呷绯霈F(xiàn)心力衰竭，可以靜脈注射利尿劑+強心藥，如呋塞米40mg+毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml。
�、喈a(chǎn)前子癇發(fā)生抽搐后常誘發(fā)宮縮，可能有些產(chǎn)前子癇實際上就是產(chǎn)時子癇，既先有宮縮刺激，而后發(fā)生抽搐。若患者已臨產(chǎn)，且宮縮規(guī)律，無產(chǎn)科合并癥，而抽搐后很快清醒，血壓容易控制病情較輕的子癇，產(chǎn)程進展順利，可等待陰道分娩，宮口開全后行低位產(chǎn)鉗助娩;有的子癇患者孕齡較小，抽搐后終止妊娠，早產(chǎn)兒不能成活，而子癇病情又較輕，無其他重要臟器并發(fā)癥且妊高征的癥狀很快得到控制，可在嚴(yán)密觀察下等待胎兒成熟，或促進胎兒肺成熟后結(jié)束妊娠;對病情較重，可能合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)在積極控制抽搐后及早終止妊娠。過去主張病情穩(wěn)定后6～24h引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，近年來的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)在等待病情穩(wěn)定過程中可能再次抽搐，因此認(rèn)為控制抽搐2h后可立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;子癇持續(xù)狀態(tài)時，可在止抽的同時行剖宮產(chǎn)。
(2)腦血管病的處理：
�、倜撍�，減輕腦水腫常用20%甘露醇250ml，30min快速靜脈點滴，根據(jù)病情必要時4～8h1次，可以酌情給予呋塞米、地塞米松。脫水利尿過程中應(yīng)密切注意電解質(zhì)平衡。
�、诒３趾粑劳〞�，抗感染，保護腦細(xì)胞、可用能量合劑或給予頭部置冰帽，降低腦細(xì)胞代謝。
③控制抽搐：可以給地西泮10mg靜脈注入或水合氯醛30ml肛內(nèi)給藥。
�、芙笛獕海航祲核幬锟梢赃x用酚妥拉明，甲基多巴，拉貝洛爾等靜脈滴入，以免血壓過高或波動過大，容易繼續(xù)出血。降壓時，血壓下降幅度不宜太大。
�、葜寡翰l(fā)腦出血時，可選用酚磺乙胺(止血敏)、立止血等藥物止血。
�、奘中g(shù)治療：根據(jù)病情與腦系科醫(yī)師共同商討，是否手術(shù)治療，以及手術(shù)時間等。
⑦產(chǎn)科處理：腦部并發(fā)癥多為急性發(fā)作，病情危重，故妊高征并發(fā)腦血管意外，無論是腦梗死或腦出血，一經(jīng)確診，應(yīng)在緊急處理后迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠，麻醉方法以連續(xù)硬膜外麻醉為首選，可減輕母體血流動力學(xué)變化。
(3)妊高征性的心臟病的處理：妊高征性心臟病的處理原則是在早期診斷的基礎(chǔ)上，擴血管降壓、強心、利尿、鎮(zhèn)靜及適時終止妊娠。
①擴張血管：主要是擴張小動脈，減輕心臟負(fù)荷，糾正低排高阻，提高血氧分壓，同時避免子宮胎盤血流的降低。首選酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推入，繼以酚妥拉明20～60mg+5%葡萄糖液500ml，以0.04～0.1mg/min速度輸入。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液滴數(shù)。硝酸甘油、硝普鈉都有較好的擴張血管作用，可用舌下含服或靜脈滴注法。
②控制心力衰竭：應(yīng)用血管擴張劑的同時需用強心藥物。一般首選快速作用的洋地黃制劑，迅速洋地黃化，以改善心肌狀況�？捎� 毛花苷C(西地蘭)0.4mg+50%葡萄糖液20ml靜脈緩?fù)疲?～4h后可再重復(fù)使用0.2～0.4mg，總量達1mg/24h的時候，病情多可控制。
�、劾颍簭娦牡耐瑫r，給予利尿劑，以求快速利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于控制心力衰竭。常用利尿劑為呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml靜脈推入，必要時，可加大劑量重復(fù)使用。應(yīng)用時注意尿量，并防止水電解質(zhì)平衡紊亂。
�、苕�(zhèn)靜：保證充分的休息，減輕心肌耗氧。必要時可給嗎啡10mg皮下注射或肌內(nèi)注射。嗎啡可擴張周圍血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于消除肺水腫，且可消除患者恐懼不安。可給面罩吸氧。
�、萁K止妊娠：重度妊高征并發(fā)心臟病心力衰竭最有效的治療方法是終止妊娠。胎兒接近成熟或已到預(yù)產(chǎn)期，一般在心力衰竭控制24～48h后結(jié)束妊娠。如果孕齡較小，心力衰竭控制較快，一般情況較好，可在嚴(yán)密觀察下等待胎兒成熟，但嚴(yán)防再次發(fā)生心力衰竭。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，手術(shù)以硬膜外麻醉為妥，有利于減輕心臟前后負(fù)荷及控制心力衰竭。麻醉不宜太深，必要時可加用局麻，胎兒娩出后立即給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)應(yīng)輕巧、快捷。輸液速度不宜過快、過多，根據(jù)肺部情況及尿量決定輸液量。一般限制在1000ml之內(nèi)，手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
(4)妊高征肺水腫的處理以解痙、控制心力衰竭為主。常用酚妥拉明擴張血管，也可用硝酸甘油舌下含服1～2min起效，5min達高峰，作用維持30min或硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴入，根據(jù)病情調(diào)整滴數(shù)�？刂菩牧λソ咄鲜鋈焉锖喜⑿呐K病。
(5)HELLP綜合征的處理：及時診斷與治療HELLP綜合征直接關(guān)系到母兒的結(jié)局。治療方案應(yīng)根據(jù)孕周及母兒情況決定。
①積極治療妊高征。
�、诳寡“迥�，可用小劑量阿司匹林50～100mg/d，雙嘧達莫(潘生丁)50～100mg/d。
③皮質(zhì)激素：可以促進血小板生成，增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管壁通透性，減少出血及滲出，并可抵抗自身免疫抗體作用，減少沉積物，疏通微循環(huán)，此外還可以促胎肺成熟。常用劑量地塞米松10mg靜脈注射， 1～2次/d，連續(xù)2～3天。
�、苎獫{置換：移去血液內(nèi)已損害的凝血因子及非特異性因子、炎性介質(zhì)、淋巴因子等，補充血漿因子，有利于血漿凝集功能恢復(fù)，改善病情。
7.產(chǎn)科處理 輕度妊高征患者在密切監(jiān)護下，一般均能安全度過妊娠期，致足月分娩，但重度妊高征者，多在妊娠32周左右病情加重，若持續(xù)妊娠，對母嬰均有較高的危險，而一旦胎兒、胎盤娩出，病情將會迅速好轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)在適當(dāng)時機，采用適宜的方式終止妊娠。有研究觀察32周的重度先兆子癇患者，新生兒體重明顯大于早期干涉組，且新生兒發(fā)病少，死亡率低，需MICU監(jiān)護時間短，對嬰兒有利，但孕婦發(fā)病率明顯增多;而病情加重時，早期及時干涉，產(chǎn)婦病情得到及時控制，但嬰兒不成熟，并發(fā)癥增多，死亡率較高，故應(yīng)在計劃終止妊娠前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，48h后娩出，有利于胎兒肺成熟。臨床經(jīng)驗了解妊高征的胎兒肺成熟相對較早，<34周的胎肺多已成熟，可能與妊高征患者促使胎兒應(yīng)激反應(yīng)較多，刺激胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加有關(guān)。
(1)終止妊娠指征：
①重度妊高征伴有重要臟器損傷，或在慢性心血管性疾病的基礎(chǔ)上合并重度妊高征者，經(jīng)積極治療48～72h不見明顯好轉(zhuǎn)者，不論孕周大小均應(yīng)及時終止妊娠。
�、谌焉镒阍碌闹�、重度妊高征者。
�、廴焉�>34孕周，重度妊高征病情惡化，或經(jīng)緊急處理好轉(zhuǎn);或雖然病情已穩(wěn)定，但血壓升高時間較長，或尿蛋白增多，胎盤功能減退者。
�、茏影B抽搐控制2h后。
�、葑影B雖經(jīng)積極治療，但仍不能控制抽搐者。
(2)終止妊娠方式：根據(jù)病情、孕周、宮頸成熟情況及產(chǎn)科其他指征決定分娩方式。
�、僖a(chǎn)：無產(chǎn)科手術(shù)指征，病情穩(wěn)定，胎位正常。頭盆關(guān)系相稱，宮頸成熟，胎盤功能良好，可以從陰道試產(chǎn)。宮頸條件較差，Bishop評分<6分引產(chǎn)成功機會小，若胎齡小或胎兒發(fā)育不良不能成活者，可用水囊引產(chǎn)。Bishop評分≥6分者，可給予縮宮素靜脈點滴或人工破膜引產(chǎn)。但在引產(chǎn)過程中，病情可能惡化或出現(xiàn)其他指征時，應(yīng)隨時改變分娩方式。
�、谄蕦m產(chǎn)或剖宮取胎：病情危重或胎兒窘迫，或引產(chǎn)失敗，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
�、勐樽韱栴}：妊高征患者手術(shù)麻醉既要考慮產(chǎn)婦安全，又要照顧到胎兒的安全，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以硬膜外麻醉最為理想。麻醉可使血壓下降，防止和控制抽搐。手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果均佳。減少因手術(shù)刺激引起的兒茶酚胺分泌，增加胎盤絨毛間的血流量，不影響子宮收縮，因此不影響嬰兒呼吸。術(shù)后合并癥比腰麻少。其缺點是技術(shù)操作較復(fù)雜，血壓易下降，應(yīng)注意嚴(yán)防穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，否則藥量增大而引起死亡。麻醉后應(yīng)將患者體位向左側(cè)傾斜15o，防止血流動力學(xué)的改變。胎兒娩出后應(yīng)立即給予鎮(zhèn)靜藥物，以防發(fā)生產(chǎn)生子癇。注意產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，及時給予縮宮素。
(二)預(yù)后
妊娠期高血壓疾病患者的預(yù)后，就其死亡率而言，根據(jù)周冰華(1993)資料指出上海市1981～1990年10年，共分娩1770103次，孕產(chǎn)婦死亡456例，其中因妊娠期高血壓疾病死亡者42例，居上海市孕產(chǎn)婦死亡原因的第4位，妊娠期高血壓疾病死亡專率為2.37/10萬，其死亡的主要原因是腦血管病和心力衰竭，兩者共占42例中的66.67%。但根據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料分析(1989)結(jié)果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為7.5/10萬，居孕產(chǎn)婦死亡原因順位的第2位。死于腦血管病者，其MAP為17.0kPa(127.5mmHg)，而和國外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差較多。所以認(rèn)為在我國孕產(chǎn)婦特別是妊娠期高血壓疾病者，如MAP≥17.0kPa，即應(yīng)警惕腦血管病發(fā)生的可能。另外，在死亡孕產(chǎn)婦中，普遍存在硫酸鎂用藥劑量不足和未及時終止妊娠。也有個別孕產(chǎn)婦使硫酸鎂用藥時間過長(長達44天) 滴速過快導(dǎo)致死亡。所以，合理用藥、適時終止妊娠及提高產(chǎn)科門診質(zhì)量，做到早診斷、早治療，提高孕產(chǎn)婦自我保健能力等都對孕產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓疾病的預(yù)后有很大幫助。另在產(chǎn)科工作中切記“三性、一戒”即掌握主動性、原則性、靈活性，戒盲目性，對減少妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡有積極作用。
關(guān)于妊娠期高血壓疾病是否致產(chǎn)后血壓持續(xù)不能恢復(fù)或腎臟持久性損害，至今尚無統(tǒng)一意見。絕大多數(shù)患者均在產(chǎn)后不久血壓恢復(fù)至正常，如超過12周不恢復(fù)，即為慢性高血壓。有人認(rèn)為妊娠期高血壓疾病可引起機體不可逆的病理過程，可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿等。另有人認(rèn)為妊娠期高血壓疾病患者在產(chǎn)后仍存在高血壓與原有隱性高血壓或家族性高血壓史有關(guān)，先兆子癇與子癇所造成的損害是可逆的。美國高血壓研究工作組的資料顯示先兆子癇的患者在再次妊娠時有血壓升高的傾向。Chesley對150名子癇患者進行40年的隨訪，1/3在再次妊娠時血壓升高，這部分患者易致慢性高血壓，而2/3的婦女再次妊娠時血壓正常，并且患高血壓病的幾率降低。
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