脂肪肝是由什么原因引起的？

   　(一)發(fā)病原因

　　脂肪肝的病因?qū)W包括脂肪肝發(fā)生的條件(誘因)和導(dǎo)致脂肪肝的原因(致病因素)兩個方面。在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體的免疫狀態(tài)、營養(yǎng)因素、遺傳因素、生活方式以及年齡和性別等均起相當(dāng)重要的作用，即為脂肪肝發(fā)病的條件因素。

　　脂肪肝的致病因素有化學(xué)因素、營養(yǎng)因素、內(nèi)分泌代謝因素、生物性致病因素、遺傳因素等。

　　1.化學(xué)性致病因素　包括化學(xué)毒物(黃磷、砷、鉛、苯、四氯化碳、氯仿等)、藥物(甲氨蝶呤、四環(huán)素、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素等)、酒精等，嗜酒一直是歐美脂肪肝和肝硬化最常見的原因;

　　2.營養(yǎng)因素　飲食過多、體重超重造成的肥胖是近年來引起脂肪肝最常見的因素之一，蛋白質(zhì)及熱量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。

　　營養(yǎng)不良是一種慢性營養(yǎng)缺乏病，主要是由于人體長期缺乏能量和蛋白質(zhì)所致，根據(jù)原因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

　　(1)原發(fā)性營養(yǎng)不良：主要因食物蛋白質(zhì)和能量供給或攝入不足，長期不能滿足人體生理需要所致，多發(fā)生在發(fā)展中國家或經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。

　　(2)繼發(fā)性營養(yǎng)不良：多由其他疾病所誘發(fā)，歐美等發(fā)達(dá)國家以及年長兒童和成年人中發(fā)生的營養(yǎng)不良以繼發(fā)性為多，常見于吸收不良綜合征、慢性感染與炎癥性疾病和惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。食物中缺乏蛋白質(zhì)，即使熱量足夠也可引起脂肪肝。營養(yǎng)不良引起的脂肪肝主要見于兒童許多內(nèi)分泌代謝性疾病如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、高尿酸血癥、高脂蛋白血癥和糖尿病高脂血癥等均可引起肝細(xì)胞脂肪變性，其中以非胰島素依賴性糖尿病與脂肪肝的關(guān)系最為密切。

　　3.生物因素　包括病毒和細(xì)菌等病原微生物及寄生蟲，這些致病因素主要引起肝細(xì)胞變性壞死及炎性細(xì)胞浸潤。近來研究發(fā)現(xiàn)部分丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染可分別引起大泡性和小泡性肝細(xì)胞脂肪變性。肺結(jié)核、敗血癥等一些慢性細(xì)菌感染性疾病，也可因營養(yǎng)不良、缺氧以及細(xì)胞毒素?fù)p害等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性。此外各型病毒性肝炎恢復(fù)期以及慢性病毒感染均可誘發(fā)肥胖性脂肪肝。

　　4.遺傳因素　主要是通過遺傳物質(zhì)基因的突變或染色體的畸變直接致病的。在肝臟，它們主要引起先天性代謝性肝病，其中肝豆?fàn)詈俗冃�、半乳糖血癥、糖原累積病、果糖耐受不良等遺傳性疾病可引起大泡性脂肪肝，而尿素循環(huán)酶先天性缺陷、線粒體脂肪酸氧化遺傳缺陷等則可引起小泡性脂肪肝。此外某些家庭中的人具有某種疾病的素質(zhì)，如肥胖、Ⅰ型糖尿病、原發(fā)性高脂血癥等，此種現(xiàn)象稱其為遺傳易感性。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.發(fā)病機(jī)制　食物中脂肪經(jīng)酶水解并與膽鹽結(jié)合，由腸黏膜吸收，再與蛋白質(zhì)、膽固醇和磷脂形成乳糜微粒，乳糜微粒進(jìn)入肝臟后在肝竇庫普弗細(xì)胞分解成甘油和脂酸，脂酸進(jìn)入肝細(xì)胞后在線粒體內(nèi)氧化、分解而釋出能量;或酯化合成三酰甘油;或在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化為磷脂及形成膽固醇酯。肝細(xì)胞內(nèi)大部分的三酰甘油與載脂蛋白等形成極低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式進(jìn)入血液循環(huán)。VLDL在血中去脂成為脂酸提供給各種組織能量。脂類代謝障礙是產(chǎn)生脂肪肝的原因：

　　(1)食物中脂肪過量、高脂血癥及脂肪組織動員增加(饑餓、創(chuàng)傷及糖尿病)，游離脂肪酸(FFA)輸送入肝增多，為肝內(nèi)三酰甘油合成提供大量前體。

　　(2)食物中缺乏必需脂肪酸，急性酒精中毒、急性蘇氨酸缺乏、攝入大劑量巴比妥鹽等使肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油及游離脂酸合成增加。

　　(3)熱量攝入過高，從糖類轉(zhuǎn)化為三酰甘油增多。

　　(4)肝細(xì)胞內(nèi)游離脂酸清除減少，過量飲酒、膽堿缺乏、四氯化碳和乙硫氨酸中毒等均可抑制肝內(nèi)游離脂酸的氧化。乙硫氨酸中毒及膽堿缺乏可阻斷磷脂合成。

　　(5)VLDL合成或分泌障礙等一個或多個環(huán)節(jié)，破壞脂肪組織細(xì)胞、血液及肝細(xì)胞之間脂肪代謝的動態(tài)平衡，引起肝細(xì)胞三酰甘油的合成與分泌之間失去平衡，最終導(dǎo)致中性脂肪為主的脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)過度沉積形成脂肪腫。

　　近年來由于脂肪肝引起的肝炎日漸增多，脂肪性肝炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未完全闡明。總之非酒精性脂肪肝炎(NASH)的組織學(xué)改變與酒精性肝炎非常相似，提示它們的發(fā)病機(jī)制可能有許多共同之處。目前認(rèn)為兩者至少可能有兩條共同的發(fā)病機(jī)制，一是氧應(yīng)激-脂質(zhì)過氧化損傷;二是腸源性內(nèi)毒素介導(dǎo)的 TNFα等細(xì)胞因子損傷。范建高等認(rèn)為酒精中毒及肥胖、糖尿病等所致的脂肪肝，均可通過FFA.CYP2E1(細(xì)胞色素P450 2E1)的高表達(dá)、脂質(zhì)過氧化損傷以及可能伴隨的腸源性內(nèi)毒素血癥、單核巨噬細(xì)胞激活介導(dǎo)的細(xì)胞因子相關(guān)性損傷、免疫性肝損傷等導(dǎo)致脂肪變性的肝細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生氣球樣變和壞死。在小葉內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤甚至纖維化的發(fā)生，部分肝細(xì)胞在以凋亡的形式死亡的過程中，F(xiàn)FA可能起重要的作用。脂肪肝與肝纖維化、肝硬化的發(fā)生也密切相關(guān)。非酒精脂肪肝一般需在脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上才能發(fā)展為肝硬化，即按傳統(tǒng)的細(xì)胞變性壞死-炎癥-纖維增生模式發(fā)展，提示非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪肝發(fā)生肝硬化的必經(jīng)階段。但是，Nonomura等研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)非酒精性脂肪肝患者在無明顯肝組織炎癥和肝細(xì)胞壞死的情況下發(fā)生肝纖維化，這可能是脂肪肝對肝細(xì)胞損傷本身即是肝星狀細(xì)胞激活和肝細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多的啟動因素。脂肪肝時(shí)受損的肝細(xì)胞可通過多種途徑激活肝星狀細(xì)胞和肝巨噬細(xì)胞(KC)(炎癥前步驟);而活化的KC釋放的各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)在損害肝細(xì)胞的同時(shí)，亦是肝星狀細(xì)胞活化及向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化的強(qiáng)烈刺激因子(炎癥步驟);上述過程啟動肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化及增殖后，肌成纖維細(xì)胞即以旁分泌和自分泌方式促使肝星狀細(xì)胞周而復(fù)始地增殖并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)(炎癥后步驟)，即肝星狀細(xì)胞活化的Gressner三步瀑布假說。總之脂肪肝發(fā)生肝纖維化和肝硬化的具體機(jī)制至今尚未完全闡明，有待進(jìn)一步研究。

　　2.病理　脂肪肝肉眼觀肝臟彌漫性腫大，但妊娠期急性脂肪肝肝臟重量增加，可達(dá)3～6kg，大體形態(tài)和大小正常或縮小，重癥者則明顯縮小，可小至 800g左右;脂肪肝邊緣鈍而厚質(zhì)如面團(tuán)，壓迫時(shí)可出現(xiàn)凹陷，表面色澤較蒼白或帶灰黃色，切面呈黃紅或淡黃色有油膩感。光鏡下肝細(xì)胞腫大，胞質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的脂肪空泡或脂滴，大部分病例脂滴彌漫分布于肝小葉中央?yún)^(qū)(肝腺泡Ⅲ區(qū))，嚴(yán)重者可累及肝腺泡Ⅰ區(qū)，即整個小葉的大多數(shù)肝細(xì)胞均有脂滴沉積，但有時(shí)脂肪浸潤呈灶狀或不規(guī)則分布。當(dāng)脂滴變多直徑增大至5µm左右時(shí)，光鏡下可見脂滴呈串珠狀聚集在肝細(xì)胞的竇面，進(jìn)而肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿這些微滴，此即小泡性脂肪變。隨著肝內(nèi)脂肪含量的增加，各個肝細(xì)胞內(nèi)的小脂滴可保持不變或迅速融合成直徑大于25µm的單個大脂滴，細(xì)胞核和細(xì)胞器被擠壓移位至脂滴邊緣，但是細(xì)胞非脂肪部分的容積常無變化，此種改變稱為大泡性脂肪變。肝細(xì)胞小泡性脂肪變一般不伴有壞死、炎癥和纖維化，即常表現(xiàn)為單純性脂肪肝。

　　各種病因所致的大泡性脂肪肝如任其發(fā)展則可相繼發(fā)生以下4種改變或這些改變合并存在。

　　(1)單純性脂肪肝：僅見肝細(xì)胞脂肪變性。

　　(2)脂肪性肝炎：在脂肪變性的基礎(chǔ)上伴肝細(xì)胞變性壞死和炎癥細(xì)胞浸潤，可伴有Mallory小體和纖維化。

　　(3)脂肪性肝纖維化：在脂肪肝特別是脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中央靜脈周圍和肝細(xì)胞周圍纖維化，甚至匯管區(qū)纖維化和中央?yún)R管區(qū)纖維分隔連接。

　　(4)脂肪性肝硬化。為繼發(fā)于脂肪肝的肝小葉結(jié)構(gòu)改建，假小葉及再生結(jié)節(jié)形成。

　　脂肪肝早期癥狀有哪些?

　　一、臨床表現(xiàn)

　　脂肪肝的臨床表現(xiàn)與其病因、病理類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關(guān)。臨床上，根據(jù)起病緩急可將脂肪肝分為急性和慢性兩大類。前者相對少見，病理上多表現(xiàn)為典型的小泡性肝細(xì)胞脂肪變;后者主要指由肥胖、糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝細(xì)胞脂肪變。

　　1.急性小泡性脂肪肝 急性小泡性脂肪肝臨床表現(xiàn)類似急性或亞急性重癥病毒性肝炎，常有疲勞、惡心、嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現(xiàn)意識障礙和癲癇大發(fā)作。嚴(yán)重病例短期內(nèi)迅速發(fā)生肝性腦病、腹水、腎功能衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，最終可死于腦水腫和腦疝。當(dāng)然，也有部分急性小泡性脂肪肝臨床表現(xiàn)輕微，僅有一過性嘔吐及肝功能損害的表現(xiàn)。肝活檢提示小泡性脂肪變，但炎癥細(xì)胞浸潤和壞死并不明顯，電鏡可見線粒體異常。

　　2.慢性大泡性脂肪肝 慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝，好發(fā)于中老年人，男性可能多于女性。起病隱匿，一般多呈良性經(jīng)過，癥狀輕微且無特異性。即使已發(fā)生脂肪性肝炎和肝硬化，有時(shí)肝病相關(guān)癥狀仍可缺如，故多在評估其他疾病或健康體檢作肝功能及影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

　　肝臟腫大為脂肪肝的常見體征，發(fā)生率可高達(dá)75%以上，多為輕至中度肝臟腫大，表面光滑、邊緣圓鈍、質(zhì)地正常或稍硬而無明顯壓痛。門靜脈高壓等慢性肝病的體征相對少見，脾腫大的檢出率在脂肪性肝炎病例中一般不超過25%。局灶性脂肪肝由于病變范圍小，臨床表現(xiàn)多不明顯，但同時(shí)并存其他肝病時(shí)例外。

　　(1)癥狀：輕度脂肪肝可無任何臨床癥狀，尤其是老年人由于飲食過量或高脂飲食造成者，臨床稱為“隱性脂肪肝”。中度或重癥患者，特別是病程較長者癥狀較明顯。常見的癥狀有癥狀者多表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、右季脅痛、惡心、腹脹等肝功能障礙癥狀。可伴腹痛，主要是右上腹痛，偶爾中上腹痛，伴壓痛，嚴(yán)重時(shí)有反跳痛、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，似急腹癥的表現(xiàn)，需要及時(shí)處理，此種表現(xiàn)少見。手術(shù)中見肝包膜被伸張、肝韌帶被牽扯，病人疼痛原因是肝包膜受伸張、肝韌帶被牽拉、脂肪囊腫破裂和發(fā)炎等所致。重癥脂肪肝可合并門靜脈高壓癥和消化道出血。同時(shí)由于維生素缺乏還可伴有貧血、舌炎、外周神經(jīng)炎以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可以有腹水和下肢水腫，其他還可有蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、陽痿，女子有閉經(jīng)、不孕等。

　　(2)體征：體質(zhì)超重肥胖者占64%。肝臟腫大占15%，可有肝區(qū)叩壓痛，脾腫大，以及皮膚出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌等。

　　二、診斷

　　脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是B超和CT具有一定特征，確診有賴于肝活檢。

　　1.病史　酒精性脂肪肝有長期酗酒史，尤其是酒精成分高的白酒。此外，還有肥胖、糖尿病、靜脈高能營養(yǎng)、使用有關(guān)藥物及接觸毒物等。

　　2.臨床表現(xiàn) 脂肪肝形成后，大部分表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、體重下降、乏力、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛。

　　3.體格檢查 可觸及腫大的肝臟(一般在右肋下2-3厘米以內(nèi))，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地軟或中等硬度，可有輕度壓痛，部分病人有叩擊痛。重癥病人可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)。

　　4.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，少數(shù)病人可出現(xiàn)輕度黃疸。

　　脂肪肝治療前的注意事項(xiàng)?

　　(一)治療

　　1.脂肪肝的治療原則 脂肪肝不僅是一個可逆性疾病，而且也是全身性疾病在肝臟的一種病理表現(xiàn)，如能早期發(fā)現(xiàn)，針對病因及時(shí)綜合治療，肝內(nèi)病變在進(jìn)一步演變?yōu)楦斡不�以前仍可得到逆轉(zhuǎn)。脂肪肝的治療原則可概括為：

　　(1)去除病因和誘發(fā)因素，積極控制原發(fā)病。

　　(2)調(diào)整飲食方案，糾正營養(yǎng)失衡。

　　(3)堅(jiān)持必要的鍛煉以維持理想的體重。

　　(4)維持相對正常的血脂、血糖水平。

　　(5)自我保健意識的教育以糾正不良行為。

　　(6)必要時(shí)適當(dāng)輔以保肝、祛脂、抗肝纖維化類藥物，促進(jìn)肝內(nèi)脂質(zhì)排泄，防止肝細(xì)胞壞死、炎癥及纖維化。

　　2.去除病因 脂肪肝是一種多病因引起的獲得性疾病，尋找與去除病因和積極控制原發(fā)病對脂肪肝的防治至關(guān)重要。輕度或中度脂肪肝在去除病因和控制原發(fā)病后，肝組織學(xué)改變即可獲得好轉(zhuǎn)，甚至完全恢復(fù)正常，大多數(shù)藥物性脂肪肝在及時(shí)停藥后2～3個月內(nèi)可完全恢復(fù)正常。因長期酗酒、酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者應(yīng)戒酒。戒酒對單純性酒精性脂肪肝絕對有效，肝內(nèi)脂肪沉積一般在戒酒數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全消退;營養(yǎng)不良性脂肪肝者應(yīng)合理加強(qiáng)營養(yǎng);因小腸改道手術(shù)所致的脂肪肝，應(yīng)重新手術(shù)吻合，使腸管恢復(fù)到改道前的狀況，并補(bǔ)充必需氨基酸;肥胖和糖尿病性脂肪肝治療的關(guān)鍵在于有效控制體重和血糖;胃腸外營養(yǎng)所致脂肪肝應(yīng)避免過高熱量及過多脂肪乳劑的輸注，并盡可能及早開放經(jīng)口或經(jīng)管飼飲食;慢性肝炎患者不論病情是否需要，長期過高熱量攝入和過分強(qiáng)調(diào)休息，均可因體重增加而誘發(fā)脂肪肝，故應(yīng)盡可能避免這些因素;妊娠嘔吐引起的脂肪肝補(bǔ)充營養(yǎng)后肝臟損傷消失，而妊娠期急性脂肪肝在終止妊娠和控制并發(fā)癥后，肝內(nèi)脂肪沉積可完全消退，且不留任何后遺癥。

　　3.合理膳食　脂肪肝飲食治療的原則主要為適宜的熱量攝取，合理分配三大營養(yǎng)要素并兼顧其質(zhì)量，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維，戒酒和改變不良飲食習(xí)慣。調(diào)整飲食是治療大多數(shù)慢性脂肪肝的基本方法，也是預(yù)防和控制脂肪肝進(jìn)度的重要措施。飲食療法應(yīng)根據(jù)患者理想的目標(biāo)體重，正確調(diào)整每天熱能攝入和科學(xué)分配各種營養(yǎng)要素，堅(jiān)持合理的飲食制度。瘦肉、魚類、蛋清及新鮮蔬菜等富有含親脂性物質(zhì)的膳食，有助于促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退，高纖維類的食物有助于增加飽感及控制血糖和血脂，對于營養(yǎng)過剩性脂肪肝尤其重要。值得注意的是，脂肪肝患者飲食中仍要含適量的脂肪，并注意適當(dāng)控制糖類的攝入。因?yàn)檫m量脂肪攝入為人體健康所必需，即使攝入不含脂肪的食物，機(jī)體仍可利用糖類及氨基酸前身物質(zhì)合成脂肪;而攝入過多糖類，特別是富含單糖或雙糖的甜食，可增加胰島素的分泌促使糖轉(zhuǎn)化為脂肪。對于酒精性肝病、惡性營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充足夠優(yōu)質(zhì)蛋白及熱量的營養(yǎng)支持療法。蛋白質(zhì)攝入不足可加劇肝內(nèi)脂肪沉積，而高蛋白飲食可增加載脂蛋白，特別是VLDL的合成，有利于將脂質(zhì)順利運(yùn)出肝臟，減輕脂肪肝，并有利于肝細(xì)胞功能恢復(fù)和再生。因此，脂肪肝病人每天蛋白質(zhì)的攝入量不宜低于60g，素食者植物蛋白不應(yīng)低于80g/d，但糖尿病性脂肪肝兼有腎病的患者蛋白質(zhì)攝入量不宜過多�？傊畱�(yīng)根據(jù)患者不同的病因和病情來制定不同的飲食治療方案，并在病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　4.運(yùn)動療法 對肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪性肝炎患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下完成中等量的運(yùn)動，即最大強(qiáng)度的50%左右，使心率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)(20～30歲，130次 /min;40～50歲，120次/min;60～70歲，110次/min)，每次持續(xù)10～30min，每周3次以上。對肥胖者運(yùn)動療法比單純節(jié)食減肥更重要，其原因?yàn)檫\(yùn)動減肥祛除的主要是腹部內(nèi)臟脂肪，常可引起三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高、葡萄糖耐量改善以及血壓下降。每天鍛煉熱能消耗1260kJ，4個月可減重4.5kg。

　　5.祛脂藥物 藥物治療對于促進(jìn)肝內(nèi)脂肪及其伴隨炎癥的消退，以及阻止其向肝纖維化、肝硬化發(fā)展有積極意義。然而，至今尚無防治脂肪性肝炎的有效藥物�，F(xiàn)有祛脂保肝藥物主要用于伴有肝功能損害和(或)癥狀明顯的非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病患者的輔助治療。目前常用的祛脂藥物包括膽堿、蛋氨酸和部分B族維生素。

　　(1)膽堿：膽堿是卵磷脂的組成部分，是磷酰膽堿的前身物質(zhì)，在促進(jìn)磷脂合成加速肝內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)和脂蛋白生成中具有重要作用。它還參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換作用和脂代謝過程，人類幾乎完全缺乏膽堿氧化酶，所以它在體內(nèi)很少代謝轉(zhuǎn)化。國內(nèi)常用的膽堿制劑為氧化膽堿，用法為每次0.3～1.0mg，3次/d口服;針劑有復(fù)方膽堿，每次2ml肌注。這些藥物適合于蛋白質(zhì)-熱量不足或惡性營養(yǎng)不良以及長期接受胃腸外靜脈高能營養(yǎng)治療者，對其他類型的脂肪肝無效。

　　(2)蛋氨酸：蛋氨酸是一種必需氨基酸，在體內(nèi)提供甲基合成膽堿，對機(jī)體磷脂代謝以及生物膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持起重要作用，因而具有促進(jìn)肝內(nèi)脂肪代謝及保肝、解毒等功效。飲食中缺乏膽堿和蛋氨酸，或給予蛋氨酸拮抗物——乙硫氨酸可引起大鼠脂肪性肝炎和纖維化，及時(shí)補(bǔ)充蛋氨酸則肝臟病理學(xué)改變迅速逆轉(zhuǎn)。但過多補(bǔ)充蛋氨酸則易形成高蛋氨酸血癥，增加肝性腦病的危險(xiǎn)�，F(xiàn)認(rèn)為蛋氨酸可能與膽堿一樣，僅適用于蛋白質(zhì)。熱量不足所致脂肪肝的治療，因其效用僅為膽堿的10%～20%，故劑量相對較大。用法每次1～3g，3次/d口服，肝功能不全和肝性腦病者禁用。

　　(3)維生素：維生素B、C、 E在體內(nèi)參與肝臟脂肪代謝，對肝細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。在人類各種原因的脂肪肝，特別是酒精性脂肪肝患者，機(jī)體可因脂肪組織堆積，合并飲食中維生素缺乏。以及肝臟對維生素?cái)z取障礙和消耗增多，導(dǎo)致肝臟內(nèi)維生素缺乏。因此，額外補(bǔ)充維生素B、E、β胡蘿卜素等抗氧化劑似有助于防治酒精性以及非酒精性脂肪性肝炎。B族維生素對肝細(xì)胞有保護(hù)作用，泛酸素在組織內(nèi)變成輔酶A，體內(nèi)許多反應(yīng)(包括脂肪酸的氧化及合成)需輔酶A參與;生物素是脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝中所必需的羧化酶的組成部分;吡哆醇可阻止并減輕乙醇代謝產(chǎn)物乙酰與肝細(xì)胞內(nèi)胺結(jié)合產(chǎn)生的細(xì)胞毒性，煙酰胺、維生素B12,葉酸等在體內(nèi)脂代謝中也發(fā)揮著重要作用。但補(bǔ)充維生素不當(dāng)極易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，并且在臨床上至今尚未發(fā)現(xiàn)維生素B、E防治脂肪肝療效確切的報(bào)道，因此，對于脂肪肝患者補(bǔ)充維生素應(yīng)慎重選擇其劑型、劑量和療程。短期內(nèi)適量補(bǔ)充常規(guī)劑量的維生素B6、B12、葉酸以及復(fù)方制劑(復(fù)合維生素B片)、維生素C、E可能有利于調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)及脂類代謝。

　　(4)氨基酸制劑：蛋白質(zhì)是機(jī)體各種組織的基本構(gòu)成原料，對維護(hù)和恢復(fù)肝功能，促進(jìn)組織的修復(fù)和各種免疫球蛋白、酶的合成均有重要作用。蛋白質(zhì)缺乏可導(dǎo)致脂肪性肝炎，在酒精性肝病時(shí)亦常伴有蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又可加劇酒精性肝損害。要維持人體各種組織內(nèi)蛋白質(zhì)的一定含量，需補(bǔ)充外源性氨基酸，以提供機(jī)體合成因代謝而消耗的蛋白質(zhì)。氨基酸制劑主要用于惡性營養(yǎng)不良以及蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良引起的脂肪肝的治療。對于體型消瘦的酒精性脂肪肝，尤其伴有低血漿蛋白者，亦需加用氨基酸輔助治療。

　　(5)肉毒堿乳清酸鹽：肉毒堿是人體內(nèi)能量代謝所必需的一種營養(yǎng)物質(zhì)，在脂肪代謝中起著重要的生物學(xué)作用。人體內(nèi)的肉毒堿主要來源于食物，也可通過食物中氨基酸經(jīng)肝臟合成。乳清酸是合成尿嘧啶核苷酸的重要中間產(chǎn)物，是DNA、RNA生物合成過程中的前體物質(zhì)，可使受損細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成的酶系統(tǒng)正常化，進(jìn)而阻止受損細(xì)胞壞死并促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)和再生。肉毒堿和乳清酸以鹽的形式存在，使人體對乳清酸的溶解度和吸收程度大大增強(qiáng)，乳清酸的作用得以真正發(fā)揮，乳清酸的親脂性又促進(jìn)了肉毒堿的抗脂作用。目前臨床應(yīng)用表明，肉毒堿乳清酸鹽能改善非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病的血脂、肝功能及臨床癥狀。

　　(6)熊去氧膽酸：廣泛用于膽固醇性結(jié)石、膽汁淤積等膽系疾病的預(yù)防和治療。近來，發(fā)現(xiàn)其對原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明顯的治療作用。熊去氧膽酸治療慢性肝病的機(jī)制尚未完全明確，可能與下列因素有關(guān)：拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜;增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌，減少其重吸收;保護(hù)線粒體;抑制細(xì)胞凋亡;調(diào)節(jié)免疫;影響細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)。熊去氧膽酸口服僅少量進(jìn)入血循環(huán)，其治療作用不取決于血藥濃度，而與膽汁中藥物濃度有關(guān)。本藥不宜與考來烯胺(消膽胺)或含氫氧化鋁的制酸劑同時(shí)使用，因可阻礙本品的吸收。急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作期以及膽道完全阻塞者禁用。推薦劑量：每天8～15mg/kg，分3次口服，3個月為1療程，一般常常需治療半年以上。

　　(7)抗氧化劑：在細(xì)胞保護(hù)藥物中，抗氧化劑可抑制氧自由基的脂質(zhì)過氧化，目前已被用于實(shí)驗(yàn)動物和人類酒精性肝病及部分非酒精性脂肪肝的治療。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，�；撬峥擅黠@減輕高脂飲食+酒精大鼠的血脂、肝功能和脂肪肝的程度，但對酒精性肝纖維化無明顯改善作用。還原型谷胱甘肽(GSH)可對抗自由基的攻擊、抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝臟內(nèi)各種酶的活性，保護(hù)機(jī)體免受外源性有毒物質(zhì)的損害，促進(jìn)肝臟的合成功能，激活膽酸活性，促進(jìn)膽酸的排泄。 GSH作為一生理因子，已用于各種急慢性肝病，包括脂肪肝、脂肪性肝炎、藥物及毒物性肝損害的治療。

　　(8)卵磷脂：必需磷脂 (Essential)是從大豆中提取的一種磷脂，主要成分為二亞酰磷脂酰膽堿，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性磷脂相同，但在功能上因其含有必需的多價(jià)不飽和脂肪酸 (亞油酸、亞麻酸和油酸)而優(yōu)于后者。Essential現(xiàn)已作為膜穩(wěn)定劑用于各種與膜脂組成紊亂有關(guān)的膜相關(guān)性疾病的輔助治療。Essential對肝細(xì)胞的保護(hù)作用主要有：

　�、俦Ｗo(hù)及修復(fù)受損的肝細(xì)胞，其機(jī)制可能為減少自由基攻擊、降低脂質(zhì)過氧化損傷。

　　②減輕肝細(xì)胞脂肪變性和壞死。Essential可使各種中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)換成可轉(zhuǎn)移的形式，并得以進(jìn)行氧化作用，故具有去脂作用。

　�、鄞龠M(jìn)肝細(xì)胞再生。

　�、芡ㄟ^保持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，使?jié)撛诳乖�及抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)和有絲分裂素介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞毒作用(MILT)減少，從而抑制炎癥浸潤和纖維組織增生。

　�、莞纳蒲�液和肝臟的脂質(zhì)代謝，Essential可使高密度脂蛋白的流動性及其攝取、代謝膽固醇的能力增強(qiáng)，促使低密度脂蛋白的膽固醇轉(zhuǎn)向高密度脂蛋白。

　　臨床實(shí)驗(yàn)表明，Essential可使酒精性和非酒精性脂肪肝和(或)脂肪性肝炎、藥物性肝損害等急、慢性肝病患者的主觀癥狀、體征和各種生化指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)得到改善或恢復(fù)正常，肝細(xì)胞脂肪變、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)炎癥浸潤以及細(xì)胞壞死和纖維化等組織學(xué)損傷也明顯減輕。使用劑量：Cap Essential tablet 2，3次/d，或早期應(yīng)用Essentiale針劑500mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，1次/d，共3周，其后改為口服。視病情的嚴(yán)重程度可用8周到1年以上。

　　(9)降血脂藥物：脂肪肝病人應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮是否需用降血脂藥物，因部分降血脂藥物雖能有效降低血清中血脂水平，卻不能很好地清除肝臟中的脂肪沉積，且長期大劑量使用有一定的肝毒性。因此，對于不伴有高脂血癥的脂肪肝患者而言，原則上不用降血脂藥物; 對于酒精性脂肪肝伴有輕至中度高脂血癥，徹底戒酒是最好的治療措施，一般也不需要加用降血脂藥物;對于肥胖癥、糖尿病相關(guān)性脂肪肝伴有的高脂血癥，在治療原發(fā)病、控制飲食、增加運(yùn)動3個月后，如血漿總膽固醇仍大于6.46mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇大于4.13mmol/L，或三酰甘油大于2.26mmol/L則應(yīng)給予對肝功能影響較小的降血脂藥物;對于原發(fā)性高脂血癥所致脂肪肝的治療也應(yīng)采取綜合措施，在減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)增加運(yùn)動及飲食治療效果不滿意時(shí)，才考慮使用降血脂藥物治療，且劑量不能太大，并且需要定期監(jiān)測肝功能，必要時(shí)可與保肝藥物聯(lián)合應(yīng)用，或在肝功能損害得到糾正后，再加用降血脂藥物治療。

　　6.脂肪性肝纖維化和肝硬化的治療

　　(1)去除病因，治療原發(fā)�。涸�發(fā)病是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷引起肝纖維化和肝硬化的始因，因此，徹底控制原發(fā)病應(yīng)貫穿于治療脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化的全過程，在疾病的早期，病因的治療尤為重要。

　　(2)抗肝纖維化：維A酸(維甲酸)、干擾素、脯氨酸類似物、脯氨酸羥化酶抑制藥和秋水仙堿等藥物在膠原生成過程中至少干預(yù)其中一個或數(shù)個步驟。維A酸和β胡蘿卜素等維生素A制劑具有治療潛能。干擾素有α、β、γ三型，目前認(rèn)為α、γ干擾素具有明顯的抗肝纖維化作用，且以γ干擾素的抗纖維化效果最強(qiáng)，但這類藥物同時(shí)抑制肝細(xì)胞的增殖，且療程中可能出現(xiàn)白細(xì)胞減少、脫發(fā)、體重減輕和倦怠等不良反應(yīng)。因此，對代償性肝硬化患者使用干擾素可能會導(dǎo)致失代償狀態(tài)。目前干擾素主要用于慢性病毒性肝炎活動期的治療，以兼顧抗病毒和抗肝纖維化，對已發(fā)展至失代償性肝硬化后則不主張應(yīng)用;秋水仙堿能作用于膠原連鎖反應(yīng)的不同階段，但用秋水仙堿治療肝硬化患者的大規(guī)模臨床研究并不成功，其在改善肝功能、抗纖維化和延長患者生存等方面并不顯著優(yōu)于安慰劑;腎上腺皮質(zhì)激素可抑制膠原合成，并可抑制膠原酶活性，促進(jìn)膠原降解，但該類藥物長期應(yīng)用有嚴(yán)重副作用，并降低機(jī)體免疫力，故難以被臨床推薦用于治療肝纖維化;肝細(xì)胞生長因子可刺激膠原酶活性以促進(jìn)膠原降解，并可抑制TGF-β基因的過度表達(dá)，以及抑制肝細(xì)胞凋亡，從而起到抗肝纖維化的作用。此外它還可動員脂肪，有可能減輕脂肪肝的程度，但其臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　(二)預(yù)后

　　脂肪肝患兒在去除病因之后，除個別先天性遺傳原因之外，大部分預(yù)后良好，肝內(nèi)堆積脂肪可很快消失，一般肝臟在1～2個月內(nèi)恢復(fù)正常大小。部分脂肪肝病兒可因肝細(xì)胞內(nèi)堆積的脂肪過多，融合成脂肪囊腫，此囊腫破裂可致肺栓塞而猝死。Reye’s綜合征可因肝功能衰竭而致死亡。部分脂肪肝可演變?yōu)楦斡不�，在病程中發(fā)生合并癥而死亡。

　　妊娠急性脂肪肝Reye’s綜合征，以及四氯化碳、黃磷、四環(huán)素、丙戊酸鹽等引起的小泡性脂肪肝。多呈急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)和預(yù)后與急性重癥肝炎相似，但大塊肝壞死罕見，若能得到有效的處理，病情可在短期內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，而無任何后遺癥。