乙肝是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
乙型肝炎病毒(HBV)為直徑42～47nm的球形顆粒(Dane顆粒)，由外殼與核心兩部分組成。外殼有許多小球狀顆粒，只含病毒表面抗原(HBsAg)。核心含環(huán)狀雙股脫氧核糖核酸(DNA)、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。雙股DNA的正鏈短且不完整，長度僅為負(fù)鏈的50%，不含開放讀碼區(qū)，不能編碼蛋白。負(fù)鏈完整，長度恒定，約含3200個(gè)核苷酸，有4個(gè)大開放讀碼區(qū)，可編碼全部病毒蛋白：①S區(qū)基因。編碼病毒外殼蛋白(HBsAg)，分為S、前S1、前S2基因區(qū)共同編碼3種外殼蛋白肽段，即主蛋白由S基因編碼，中蛋白由前S2和S基因編碼，大蛋白由前S1、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質(zhì)有所不同;②C基因。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原，前C基因區(qū)可能在HBV的裝配和分泌中起作用;③P基因。其翻譯產(chǎn)物為病毒的DNA多聚酶;④X基因。編碼HBxAg，存在于HBsAg或HBcAg陽性病例的肝細(xì)胞核內(nèi)，可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。
在HBV感染者的血清中存在3種不同形態(tài)的病毒顆粒，即小球形顆粒(直徑22nm)、管狀顆粒(直徑22nm、長度100～1000nm)、Dane顆粒(直徑42nm)。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒，無傳染性，僅Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制，具有傳染性。黑猩猩及恒河猴為易感動(dòng)物。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長，可從上述組織培養(yǎng)液中檢出HBcAg，并引起細(xì)胞病變。
HBV抵抗力強(qiáng)，煮沸30min 121℃高壓蒸汽15min 160℃干熱2h、環(huán)氧乙烷1.6g/L 45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min、0.5%碘附10min、2%堿性戊二醛、0.5%過氧乙酸7min可滅活。醇類、季銨鹽類、氯己定不易滅活。紫外線照射30min可殺滅HBV。
HBsAg的亞型及其意義：HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的，亞型d和y，w和r互為等位基因，因而分為4個(gè)主要亞型：adw、adr、ayw和ayr。W亞型又可分為Wl、W2、W3和W4。HBsAg的亞型分布因地域、時(shí)間和民族而異。我國漢族以adr為主，adw次之;少數(shù)民族以ayw居多、ayr罕見。應(yīng)用亞型單克隆抗體研究證明，d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw或adyr等復(fù)合亞型。HBsAg各亞型間，雖然由于有組抗原決定簇“a”，存在一定的交叉免疫，但這種交叉免疫是不完全的。
(二)發(fā)病機(jī)制
HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變;在異常免疫功能者則發(fā)生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細(xì)胞病變性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后須經(jīng)宿主的免疫應(yīng)答引起病變，并使疾病進(jìn)展。
1.發(fā)病機(jī)制
(1)免疫因素：肝炎病毒感染時(shí)對病毒抗原的免疫應(yīng)答與病毒消除和發(fā)病機(jī)制相關(guān)。HBV感染時(shí)，對外膜抗原的體液抗體應(yīng)答利于清除血液中的病毒顆粒;對核殼和復(fù)制酶抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答清除病毒，也損害肝細(xì)胞。
①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對在肝細(xì)胞表面的病毒抗原所引起宿主的細(xì)胞免疫應(yīng)答，一般認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷的決定因素。細(xì)胞免疫應(yīng)答表現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞在肝組織中的浸潤，繼以不同程度的組織破壞;組織破壞也與體液免疫相關(guān)，可由于反應(yīng)抗體、抗體和補(bǔ)體、或免疫復(fù)合物的形成和在組織內(nèi)的沉積。
肝炎病毒感染持續(xù)的原因是對病毒抗原的免疫應(yīng)答低下，常由于病毒變異后的免疫逃逸;新生兒免疫耐受在HBV感染持續(xù)中起重要作用。
肝內(nèi)T細(xì)胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝內(nèi)，外周血僅能部分反映發(fā)生在肝內(nèi)的免疫過程，有復(fù)制的比無復(fù)制的病人，肝內(nèi)CD4 /CD8 細(xì)胞比率顯著較高，提示原位的輔助-誘導(dǎo)性CD4 T細(xì)胞，可能經(jīng)HBcAg激活，正調(diào)節(jié)CD8 CTL的細(xì)胞毒活性�；顒�(dòng)性病變中分離的Th細(xì)胞克隆，近70%是Th1細(xì)胞;而PBMC中的僅4%。肝內(nèi)隔室的CD4 細(xì)胞群中的Th1密度越大，所產(chǎn)生IFNγ的水平越高，細(xì)胞毒活性也越強(qiáng)。肝內(nèi)的炎癥環(huán)境中的抗原刺激可能有利于這些細(xì)胞的擴(kuò)增。Th1細(xì)胞參與CHB的肝細(xì)胞損傷機(jī)制。
抗原特異性識別：一種特異免疫反應(yīng)的起始是T細(xì)胞受體復(fù)合體對靶抗原的識別。T細(xì)胞受體復(fù)合物(淋巴細(xì)胞膜上的TCR與CD3結(jié)合物)還包括抗原提呈細(xì)胞或靶細(xì)胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經(jīng)細(xì)胞內(nèi)處理的、8～16個(gè)氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4 T細(xì)胞的識別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位;CD8 CTL識別的序列區(qū)未充分界定，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞群的T細(xì)胞，在核殼抗原氨基酸序列上的識別表位有差別。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達(dá)，抗HBc抑制CTL對HBV靶抗原的識別，是使HBV感染持續(xù)的因素之一�？笻Bc可抑制對肝細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)，由母親被動(dòng)輸入的抗HBc亦可發(fā)生同樣的作用。
HLA(白細(xì)胞抗原)限制：由APC(抗原提呈細(xì)胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ復(fù)合體可直接與CD4 T細(xì)胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合，從而限定效應(yīng)與靶細(xì)胞之間相互作用的特異性。活動(dòng)性肝病的病人的肝細(xì)胞膜有較強(qiáng)的HLA-I表達(dá)，可更有效的向T細(xì)胞提供核殼寡肽。
同樣，APC中抗原肽與HLA-Ⅱ結(jié)合形成復(fù)合體，提呈于細(xì)胞表面。Th細(xì)胞用其表面的CD4分子去探測APC表面的HLA-Ⅱ，用其TCR去探測溝中的互補(bǔ)抗原肽，這是CD4 Th細(xì)胞的識別過程。
TCR與肽/HLA復(fù)合體之間的結(jié)合不穩(wěn)定，須CD4分子與HLA-Ⅱ的β2區(qū)段結(jié)合、CD8分子與HLA-I的α3區(qū)段結(jié)合，形成立體結(jié)構(gòu)才能保持。TCR與復(fù)合體之間必要的接觸時(shí)間。此外，這些細(xì)胞都產(chǎn)生細(xì)胞黏附分子，細(xì)胞間的粘連加強(qiáng)了細(xì)胞間的反應(yīng)。
以MHC(主要組織相容性復(fù)合體)表達(dá)的免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)是限定HBV感染發(fā)展的重要因素，可以解釋對HBV易感的種族差異。HBV感染者中HLA定型與臨床經(jīng)過的相關(guān)性已有不少報(bào)告，但尚無一致的意見。與HBV感染病變慢性活動(dòng)正相關(guān)的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，負(fù)相關(guān)的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。
細(xì)胞因子：細(xì)胞因子在細(xì)胞間傳遞免疫信息，相互間形成一個(gè)免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，通過這一網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)胞免疫應(yīng)答。急性肝炎時(shí)在感染局部有IFN誘生，感染肝細(xì)胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)。慢性肝炎時(shí)由浸潤的單個(gè)核細(xì)胞或其他非實(shí)質(zhì)細(xì)胞原位釋放的細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答、細(xì)胞增殖和纖維化中起作用。
IL-2：Th產(chǎn)生IL-2和表達(dá)IL-2R，是調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫的中心環(huán)節(jié)。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2產(chǎn)生減少，加入外源性IL-2亦不能糾正，提示IL-2R的表達(dá)亦降低，對已減少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T細(xì)胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其顯著。IL-2誘導(dǎo)產(chǎn)生淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)功能也降低。
干擾素：急性肝炎時(shí)感染肝細(xì)胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)。慢性HBV感染時(shí)產(chǎn)生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在誘生IFN的抑制因子。
腫瘤壞死因子α：主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，TNF-α可能增強(qiáng)多種黏附分子的表達(dá)，引起炎癥和細(xì)胞毒效應(yīng)。TNF-α可能毒害細(xì)胞自身、尤其可能激活細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞。
轉(zhuǎn)化生長因子α：因能使正常的成纖維細(xì)胞的表型發(fā)生轉(zhuǎn)化而命名，活化的T、B細(xì)胞可產(chǎn)生較大量的TGFβ。一般而言，TGFβ對來自間質(zhì)的細(xì)胞起刺激作用;而對上皮來源的細(xì)胞起抑制作用。
在CHB病人的PBMC(周圍血單核細(xì)胞)中加入TGF-β1：對HBcAg刺激產(chǎn)生的IFN-γ和抗HBc有明顯抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-β對抗原特異或非特異、細(xì)胞或體液免疫，其抑制作用并無明顯區(qū)別;對T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL，對HBV感染肝細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。
TGF-β1激活肝臟貯脂細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)蛋白，誘導(dǎo)膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)成分的合成。肝內(nèi)細(xì)胞因子譜：Th1型細(xì)胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β，主要涉及細(xì)胞免疫;Th2型細(xì)胞因子如IL-4和IL-5，主要調(diào)節(jié)體液免疫應(yīng)答。
CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝內(nèi)浸潤細(xì)胞中有不同的細(xì)胞因子類型，顯示不同的抗病毒免疫應(yīng)答行為。在CHC以Th1應(yīng)答占優(yōu)勢，抑制HCV(丙型肝炎病毒)復(fù)制，但不足以完全清除，故HCV感染總是處于低負(fù)荷的病毒水平。在CHB較強(qiáng)的Th2和較弱的Th1應(yīng)答，只能保持低效率的抗病毒效應(yīng)，故感染傾向于長期持續(xù)。
如上所述，HBV感染的肝組織損害始于特異抗原-T細(xì)胞反應(yīng)，繼以非特異炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互作用。炎癥的一個(gè)重要介質(zhì)是TNF，活動(dòng)性CHB時(shí)IFN-γ刺激TNF-α產(chǎn)生增加，而在AsC時(shí)幾乎無TNF-α產(chǎn)生。另外，CLD中IL-1產(chǎn)生增加與肝活檢纖維化的量明顯相關(guān)。干擾素治療完全應(yīng)答的病人，在治療開始后的8～10周炎癥激活，常同時(shí)PBMC產(chǎn)生TNF-α和IL-1增加;對治療無應(yīng)答的病人這些因子不增加。在此，T淋巴細(xì)胞通過淋巴因子IFN-γ、單核Mφ通過單核因子TNF-α和IL-1將兩個(gè)系統(tǒng)連接起來。
�、诳共《久庖吆筒《境掷m(xù)感染：參與免疫防護(hù)的主要是病毒的外膜抗原。外膜抗體應(yīng)答：抗HBs易在病毒清除后的恢復(fù)期檢出，而不在慢性感染中出現(xiàn)，故是中和性抗體;并可能防止病毒附著而侵入敏感細(xì)胞。然而，抗HBs通過形成抗原-抗體復(fù)合物，也參與一些與HBV感染有關(guān)的肝外綜合征的發(fā)生機(jī)制。
免疫耐受性：免疫耐受是免疫系統(tǒng)在接觸某種抗原后產(chǎn)生的、只對該種抗原呈特異的免疫無應(yīng)答狀態(tài)。對HBV的免疫耐受在感染小兒中發(fā)生較普遍。是形成AsC的免疫基礎(chǔ)。
免疫耐受可能的機(jī)制：A.免疫細(xì)胞有大量不同特異性的細(xì)胞克隆，新生兒期與HBsAg相應(yīng)的細(xì)胞克隆接觸HBsAg上的決定簇，不是發(fā)生免疫應(yīng)答，而是被清除或抑制;B.因CD8 Ts功能增強(qiáng)缺乏抗HBs應(yīng)答;C.母親的HBeAg對新生兒HBV感染起免疫耐受作用;D.血清中高濃度的抗原使特異克隆的B細(xì)胞耗竭，產(chǎn)生的少量抗體可被大量抗原耗費(fèi);或者抗病毒的CTL被高負(fù)荷的病毒所耗竭。
持續(xù)感染：A.病毒變異：由于變異而免疫逃逸;B.感染在免疫特赦部位保留：病毒感染的某些肝外組織淋巴細(xì)胞難以到達(dá)，或某些類型的細(xì)胞不表達(dá)HLA分子，病毒如能在這些部位復(fù)制，就可能逃避免疫清除，而成為肝臟持續(xù)感染的來源;C.免疫耐受：慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性。
(2)肝細(xì)胞凋亡病毒清除和組織損傷主要由CTL經(jīng)穿孔素途徑的細(xì)胞壞死或經(jīng)CD 95L的細(xì)胞凋亡;也可由單核巨噬細(xì)胞經(jīng)TNF-α途徑的細(xì)胞凋亡或壞死。兩者有獨(dú)立的機(jī)制，不同的發(fā)生背景。凋亡是細(xì)胞死亡的主動(dòng)形式，而壞死是被動(dòng)形式，凋亡是在許多形態(tài)和生化方面不同于細(xì)胞壞死的特定的細(xì)胞死亡形式，但兩者有一些共同的作用路段，分開兩者的界線并不清楚。
①細(xì)胞表面分子：CD95L和CD 95或稱FasL和Fas，是許多細(xì)胞的細(xì)胞表面分子，CD95L是配體，而CD95是其受體。CTL表達(dá)的CD95L結(jié)合靶細(xì)胞表達(dá)的CD95，可引起靶細(xì)胞的凋亡。
TNF-α和TNR-β：TNF-α 主要由Mφ產(chǎn)生，是多向性或多效性的細(xì)胞因子，在炎癥和感染性休克中起重要作用。
②細(xì)胞毒效應(yīng)：CD95L：CTL上的CD95L與靶細(xì)胞上的CD95結(jié)合，從而激活靶細(xì)胞內(nèi)部的自殺程序。
經(jīng)CD 95的信號導(dǎo)致凋亡，激發(fā)這一途徑須CD95與其抗體或與其配體交聯(lián)。CD95激發(fā)的死亡途徑不依賴細(xì)胞外Ca2 ，也不必有大分子的合成。
CTL的細(xì)胞毒效應(yīng)是IL-2依賴的，因而，IL-2可抑制凋亡的發(fā)生。
凋亡細(xì)胞的胞膜完整，碎裂成凋亡小體被Mφ或相鄰肝細(xì)胞吞噬，病毒和其他內(nèi)容物不外泄，是一種自衛(wèi)機(jī)制。DNA病毒拮抗細(xì)胞凋亡，轉(zhuǎn)染HBV的肝癌細(xì)胞系Hep G2 2 15細(xì)胞，比未轉(zhuǎn)染的Hep G2細(xì)胞耐受凋亡因子的刺激。
病毒性肝炎的肝細(xì)胞、HB相關(guān)HCC的肝癌細(xì)胞也表達(dá)CD 95L肝細(xì)胞的“自殺”和“同胞相殺”是一種非免疫攻擊的清除病毒方式，可能是對HBV拮抗凋亡的補(bǔ)償機(jī)制。
TNF-α：主要由Mφ產(chǎn)生，其介導(dǎo)的細(xì)胞毒活性取決于靶細(xì)胞的敏感性。當(dāng)轉(zhuǎn)譯抑制劑放線菌酮致敏細(xì)胞后，TNF-α引起凋亡，有典型的凋亡特征。
病毒性肝炎時(shí)的肝細(xì)胞也產(chǎn)生TNF-α，HBx可轉(zhuǎn)化激活TNF-α啟動(dòng)子;TNF-α殺傷取決于HBV表達(dá)的水平，在高表達(dá)的細(xì)胞系TNF-α才引起細(xì)胞凋亡。
�、鄹窝着c肝細(xì)胞凋亡：
A.急性和急性重型肝炎：病毒引起的肝細(xì)胞死亡的病理生理中，凋亡和壞死常同時(shí)發(fā)生。
闡明急性重型肝炎的發(fā)展過程有一小鼠模型可供參考。HBsAg轉(zhuǎn)基因小鼠注射HBsAg特異的CTL，病變依次按階段性發(fā)展：4h內(nèi)CTL與肝細(xì)胞間直接相互作用，激發(fā)少數(shù)HBsAg陽性肝細(xì)胞發(fā)生凋亡，出現(xiàn)廣泛散在的凋亡小體;4～12h中凋亡肝細(xì)胞繼續(xù)增加，并出現(xiàn)許多炎癥病灶，摻雜大量非抗原特異的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，擴(kuò)大CTL的局部致細(xì)胞病變效應(yīng);注射后24～72h，多數(shù)肝細(xì)胞氣球樣變性，壞死廣泛分布于整個(gè)小葉，同時(shí)有許多凋亡細(xì)胞。CTL經(jīng)抗原刺激分泌IFN-γ，激活非特異的炎性細(xì)胞，包括肝內(nèi)的Mφ，擴(kuò)大CTL致細(xì)胞病變效應(yīng)而發(fā)生大塊肝細(xì)胞壞死。因而，急性重型肝炎是HBsAg特異、MHC-I限制的CTL在識別抗原、分泌IFN-γ，激活Mφ后發(fā)生的。
TNF-α可經(jīng)壞死或凋亡(取決于實(shí)驗(yàn)系統(tǒng))殺死不同的腫瘤細(xì)胞系，肝損害有2個(gè)時(shí)相，即以細(xì)胞凋亡為特征的初始期和凋亡和廣泛的細(xì)胞壞死為特征的較后期。
B.慢性肝炎和慢性肝�。憾鄶�(shù)慢性肝炎病人肝內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞可檢出CD95L，可能表達(dá)CD95L的淋巴細(xì)胞對啟動(dòng)肝細(xì)胞凋亡是主要的效應(yīng)細(xì)胞。CD95L和CD95表達(dá)、DNA損傷和凋亡都以界面性炎癥區(qū)最顯著，符合病毒在肝內(nèi)的傳染過程;局部大量浸潤的CTL表達(dá)CD95L，經(jīng)CD95介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，是病毒性肝炎區(qū)別于其他肝損害的特征。病毒性肝炎時(shí)肝細(xì)胞也同時(shí)表達(dá)CD95和CD95L，在凋亡發(fā)生過程中不僅是靶細(xì)胞，也是效應(yīng)細(xì)胞。
肝細(xì)胞中CD95L和CD95表達(dá)的程度與炎癥病變的活動(dòng)性一致。正常肝組織陰性。輕型CH(慢性肝炎)可無或弱表達(dá)，僅在界面性炎癥區(qū)有少數(shù)陽性細(xì)胞;中、重型CH常為中、強(qiáng)度表達(dá)，在界面性炎癥區(qū)有多數(shù)陽性細(xì)胞，肝小葉中也有散在、甚至彌漫性分布。
CH合并早期LC和活動(dòng)性LC常有較重炎癥，CD95L和CD95也常是中、強(qiáng)度表達(dá);而HCC表達(dá)較弱，凋亡降低正是腫瘤發(fā)生的機(jī)制。
(3)病毒變異：人體感染變異病毒或感染野生病毒后，所引起的免疫應(yīng)答不同。變異病毒的生物學(xué)意義可有：逃避自然發(fā)生的或疫苗產(chǎn)生的免疫、對藥物引起抗性、改變發(fā)病機(jī)制，甚至改變種屬和組織的嗜性。因而，病毒變異可能是病毒傳播、致病和轉(zhuǎn)歸的重要因素。
①HBV的前c/c基因區(qū)變異：前C區(qū)形成一個(gè)發(fā)夾結(jié)構(gòu)(包裝信號ε干-襻結(jié)構(gòu))，是包裹前基因組RNA所必需，可能解釋密碼子28的TAG變異的極高流行率。G1 896與T1 858即是上述ε干-襻結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定堿基對，ntl 896的G變異為A使干-襻結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。故前C/A83變異可能是HBV感染自然史的較普遍現(xiàn)象，多發(fā)生在HBe血清轉(zhuǎn)換過程中，常預(yù)示病變緩解。
�、贖BV的C基因區(qū)段聚集變異：C基因變異的分布并非隨機(jī)，絕大部分集中在AA48-60、AA84-101和AAl47-155的13、18和9個(gè)氨基酸的3小段序列中，比其他部位有較高的替代率。
C基因表達(dá)區(qū)是宿主對免疫應(yīng)答的主要目標(biāo)，與病變的發(fā)生和感染肝細(xì)胞的清除相關(guān)。C基因區(qū)變異可能是HBV在其慢性感染過程中，用以逃避免疫清除的策略，使感染持續(xù)、進(jìn)而使病變加重。
�、跦BV的C基因啟動(dòng)子變異：C基因啟動(dòng)子(cp)的變異也使HBcAg缺失，已發(fā)現(xiàn)ntl 762的A→T和ntl 764的G→A，與HBeAg(-)表現(xiàn)型和急性重型肝炎有關(guān)。
cp區(qū)在ntl 643-1849，結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，與X基因和C基因的前C區(qū)有部分重疊;DRl和增強(qiáng)子Ⅱ在其區(qū)域內(nèi);前C mRNA和前基因組C/P mRNA都在此處開始。cp由核心上游調(diào)節(jié)序列(CURS)和基本核心啟動(dòng)子(Bcp)兩部分構(gòu)成，Bcp是在ntl742-1849區(qū)段的108個(gè)核苷酸，所包含的DRl區(qū)和2種mRNA的起點(diǎn)區(qū)都很保守，提示這些區(qū)域的穩(wěn)定是病毒復(fù)制所必需。
僅感染cp變異株仍可有高滴度的HBV DNA，可與感染野生毒株者相比擬，提示這些變異并不明顯影響HBV前基因組的轉(zhuǎn)錄。
cp是異質(zhì)的，與HBe狀態(tài)或急性重型肝炎未必有相關(guān)的特定改變。ntl 762和ntl 764的替代偶見于急性重型肝炎，也見于慢性肝炎和其他慢性肝病，且未必是HBeAg表現(xiàn)型。
2.病理變化
(1)病毒性肝炎的基本病理變化：
①肝實(shí)質(zhì)的退行性變和壞死：
A.肝細(xì)胞水樣變性，亦稱氣球樣變，嚴(yán)重時(shí)可類似植物細(xì)胞樣改變。
B.肝細(xì)胞壞死，包括凝固性壞死和溶解性壞死，前者壞死后成為嗜酸性小體。而溶解性壞死，根據(jù)其范圍和部位的不同可分為點(diǎn)狀壞死、灶性壞死、多小葉壞死、大塊壞死及亞大塊壞死;還有碎屑樣壞死和橋性壞死。
C.肝細(xì)胞脂肪變性。
D.肝細(xì)胞淤膽，毛細(xì)膽管和小膽管淤膽。
E.其他肝細(xì)胞退行性變還包括脂褐素沉積、嗜酸性顆粒變性、核空泡等。
F.小膽管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，排列極性紊亂，上皮細(xì)胞間可有炎細(xì)胞浸潤，在肝細(xì)胞大片壞死時(shí)可見小膽管大量增生，膽管上皮細(xì)胞向肝細(xì)胞移行。
G.在肝細(xì)胞變性、壞死同時(shí)常伴有肝細(xì)胞的修復(fù)和增生，甚至形成假小葉。
�、诟伍g質(zhì)病變和炎性浸潤：
A.肝組織的炎細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞、單個(gè)核細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤。還可見淋巴細(xì)胞攻擊肝細(xì)胞現(xiàn)象。肝竇庫普弗細(xì)胞常增生、活躍。
B.肝臟間質(zhì)增生、間隔形成及纖維化，特別是出現(xiàn)碎屑狀壞死時(shí)，纖維組織隨碎屑狀壞死之炎癥反應(yīng)伸入肝小葉。橋性壞死后常形成新的纖維隔。當(dāng)肝細(xì)胞大片壞死時(shí)，塌陷的網(wǎng)狀支架亦可轉(zhuǎn)化為膠原纖維，參與纖維隔形成。慢性肝炎時(shí)，肝臟貯脂細(xì)胞可增生并轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，有報(bào)道指出肝炎時(shí)甚至肝細(xì)胞亦可產(chǎn)生膠原纖維。
(2)各型病毒性肝炎的病理變化
�、偌毙暂p型病毒性肝炎：表現(xiàn)為肝大充血，肝組織有輕度或中度炎癥浸潤，肝實(shí)質(zhì)的病變主要是肝細(xì)胞水樣變性，伴肝細(xì)胞的嗜酸性壞死或點(diǎn)、灶狀壞死�？捎懈渭�(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽等。
�、诼圆《拘愿窝祝�
A.輕度慢性肝炎。包括原CPH、CLH及輕型CAH，G1～2，S0～2。肝實(shí)質(zhì)的損害程度較輕，部分細(xì)胞水樣變性，點(diǎn)、灶狀壞死。匯管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤。部分病例有小葉周邊炎癥，可伴有輕微的碎屑狀壞死。肝小葉結(jié)構(gòu)保持完整。
B.中度慢性肝炎。相當(dāng)于原中型CAH，G3，S2～3。肝匯管區(qū)炎癥及肝小葉邊緣炎癥明顯。肝小葉邊緣出現(xiàn)明顯的碎屑狀壞死，為中度慢性肝炎的主要特征。肝小葉界板破壞可達(dá)到50%，纖維組織與炎細(xì)胞明顯伸入到肝小葉內(nèi)。但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)仍保持原有的基本輪廓。
C.重度慢性肝炎。相當(dāng)于原重型CAH，G4，S3～4病變更為嚴(yán)重。匯管區(qū)炎癥及纖維組織增生嚴(yán)重，并伴有重度碎屑狀壞死。
歸納上述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，將慢性肝炎時(shí)肝組織的炎癥活動(dòng)度進(jìn)行分級，將纖維化程度進(jìn)行分期如表1。
③重型肝炎：
A.急性重型肝炎。病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞大灶性或亞大灶性壞死，壞死面積可達(dá)肝實(shí)質(zhì)之2/3以上。在大灶性壞死的周圍肝細(xì)胞可有重度的肝細(xì)胞水樣變性。
B.亞急性重型肝炎。在肝細(xì)胞新舊不同的大片壞死的基礎(chǔ)上，伴有明顯的肝細(xì)胞再生。
C.慢性重型肝炎。除急性或亞急性重型肝炎的病理改變外，還可見到原有的慢性肝炎所致的陳舊的纖維化，同時(shí)可以看到小葉邊緣或肝細(xì)胞結(jié)節(jié)邊緣的明顯的碎屑壞死或橋接壞死。
乙肝早期癥狀有哪些?
發(fā)病機(jī)理：乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不不給直接引起肝細(xì)胞的病變。只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，潛伏期6周～6月，一般為3個(gè)月左右。其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)后對其發(fā)動(dòng)攻擊和清除反應(yīng)。
主要有以下類型：
1.急性乙型肝炎：
我國HBV感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎病人要確定其為急性或慢性需作全面分析。根據(jù)典型臨床癥狀，參考流行病學(xué)資料，并排除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。急性乙肝無既往HBsAg陽性病史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝組織學(xué)改變以小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性為主，且均勻分布。急性乙肝絕大多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)、HBsAg轉(zhuǎn)陰。急性乙肝時(shí)IgM抗-HBc常呈現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對于了解其預(yù)后、分析療效具有重要意義。
A 急性黃疸型肝炎：血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。按病程可分為3期，總病程2～4個(gè)月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有呼吸道癥狀，偶可高熱、劇烈腹痛，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù)數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉(zhuǎn)，部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍存在。肝大，質(zhì)軟，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大。周圍血白細(xì)胞一般正常或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高，此期持續(xù)2～6周。恢復(fù)期：黃疸漸退，各種癥狀逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復(fù)正常，本期持續(xù)4周左右。
B 急性無黃疸型肝炎：起病徐緩，癥狀類似上述黃疸前期表現(xiàn)，不少病人癥狀不明顯，在普查或查血時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，病人多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，約有5%～10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。
2.慢性乙型肝炎:
肝炎病程超過半年，亦可隱匿發(fā)病，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。
臨床癥狀包括：消化功能紊亂，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。還有乏力、肝區(qū)不適�；蛞姷蜔峒吧窠�(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。少數(shù)病人無任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無華。可見肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大，質(zhì)地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進(jìn)行性腫大。常于勞累、情緒改變、氣候變化時(shí)癥狀加重。
肝外系統(tǒng)表現(xiàn)：可發(fā)生于病毒性肝炎任何事情。慢性肝炎多見。消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環(huán)系統(tǒng)可有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等;皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經(jīng)系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等;還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥。病毒性肝炎時(shí)肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①病毒的侵犯及機(jī)體對病毒感染的反應(yīng)。②免疫復(fù)合物的形成和沉積。③機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變。④繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的影響。
實(shí)驗(yàn)室檢查：顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高，AST(天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)常可升高，部分病人r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時(shí)常提示肝損害嚴(yán)重。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2h血清膽汁酸測定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低，球蛋白(G)增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短，能及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，抗線粒體抗體，類風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽性。
3. 重型乙型肝炎
A 急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎。癥見：起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯(cuò)、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發(fā)生腦水腫概率高，部分病人發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深者，可以確診。 血液檢查：病人周圍血白細(xì)胞總數(shù)升高，血清膽紅素>171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預(yù)后甚差，病程常不超過3周。
B 亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。癥見：病人極度乏力，明顯食欲缺乏，頻繁惡心嘔吐，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水。肝界進(jìn)行性縮小，發(fā)病時(shí)常類似急性黃疸型肝炎來勢洶涌。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期，后期還可出現(xiàn)嚴(yán)重出血、電解質(zhì)紊亂，肝-腎綜合征，嚴(yán)重感染，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長，可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后肝硬化。 血液檢查：黃疸迅速上升，血清膽紅素大于171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時(shí)間延長、活動(dòng)度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨后出現(xiàn)酶疸分離，AST/ALT比值>1。
C 慢性重型肝炎：嚴(yán)重肝功能損害。臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎�？捎陕愿窝追磸�(fù)發(fā)作，漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死后尸解證實(shí)診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行性下降，出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復(fù)嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂。此型病人常有低氧血癥，存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強(qiáng)，半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性腦病，或僅在臨終前出現(xiàn)，常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。
4. 淤膽型肝炎：
急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎。
癥見：黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù)3周以上，病人皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內(nèi)可呈灰白色。肝大。部分病人入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度下降，但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1，3～7天后即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現(xiàn)。
血液檢查：血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離。
5.肝炎肝硬化：
癥見：腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學(xué)顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進(jìn)，A/G比值明顯改變。排除外其他引起上述征象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。 早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(xué)(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價(jià)值，必要時(shí)做病理檢查確診。①活動(dòng)性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現(xiàn)外，慢性乙型肝炎的改變依然存在，如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸波動(dòng)、血清蛋白降低、PTA的動(dòng)態(tài)改變等。②靜止性肝硬化：無明顯肝臟活動(dòng)性炎癥的臨床表現(xiàn)。具備上述肝硬化的表現(xiàn)，HBV現(xiàn)癥感染指標(biāo)陽性。血清轉(zhuǎn)氨酶正常，無或僅有輕度黃疸，PTA正常或降低，但無進(jìn)行性降低。
乙肝治療前的注意事項(xiàng)?
預(yù)防：
1.加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生意識：加強(qiáng)衛(wèi)生教育和管理工作。防止醫(yī)源性傳播，確保一人一針一管一消毒，提倡一次性注射器，對帶血污染物品徹底消毒處理。加強(qiáng)血液制品管理。
2.消滅傳染源，切斷傳播途徑：注意對具感染性病患的隔離，注意恢復(fù)期病毒攜帶者定期隨訪。 直接接觸入口食品的人員及保育人員，應(yīng)每年定期作健康體檢。急性期患者痊愈后半年內(nèi)持續(xù)正常，HBsAg轉(zhuǎn)陰者，可恢復(fù)原工作。慢性患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前，應(yīng)暫停原工作。對于住院病例，只要肝功穩(wěn)定就可以出院。按國家規(guī)定要求，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。
HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性，無肝炎癥狀體征，各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化者。此類人員不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。
3.注射疫苗，保護(hù)易感人群：乙肝疫苗高效安全，可按0、1、6月程序，三角肌肌注。血源疫苗每次10～30μg，重組疫苗5～10μg。產(chǎn)生的抗-HBs效價(jià)與保護(hù)作用呈正相關(guān)關(guān)系，一般認(rèn)為>10U/L才具有保護(hù)作用。對于血液透析病人和其他免疫損害者應(yīng)加大接種劑量或次數(shù)。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽性母親的新生兒，可與乙肝疫苗聯(lián)合使用，國內(nèi)生產(chǎn)的HBIg多數(shù)為U/ml，用量應(yīng)為0.075～0.2ml/kg。
乙肝中醫(yī)治療方法
中醫(yī)治乙肝，主要是從濕、郁、虛三個(gè)方面著手。
一、濕
中醫(yī)認(rèn)為，乙肝病毒屬于一種“濕熱疫毒”的邪氣。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，濕熱阻滯是慢性乙型肝炎最主要的中醫(yī)臨床證型。溪黃草、茵陳蒿等眾所周知能治療乙肝的中草藥，就是針對濕熱的。中醫(yī)還認(rèn)為，濕性黏膩，纏綿難去，因而容易造成病程延長，形成慢性病。所以說濕邪不去，肝炎是無法痊愈的。雖然如此，但不是每個(gè)肝炎病人都要用溪黃草、茵陳蒿祛濕的。
濕邪一般分為濕熱和濕濁兩種。
濕熱 這類患者比較多，表現(xiàn)為口干、口苦，喜歡喝冷水，吃了煎炸的東西容易上火，小便比較黃，舌苔黃、厚、膩。這類患者在治療方面一般選用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯為主方，再酌情加減藥物治療。中成藥方面，可選用龍膽瀉肝丸、溪黃草沖劑、雙虎清肝顆粒、乙肝清熱解毒顆粒等。食療方面，可用溪黃草、鹵陳蒿、板藍(lán)根、田基黃、雞骨草、布渣葉等清熱利濕的中藥煲湯，或煮水代茶喝。
這類患者一定要注意兩個(gè)問題：1.不能過早使用滋補(bǔ)藥品。濕熱的祛除是一個(gè)相當(dāng)長的過程，有些慢性肝炎的患者，連續(xù)用了3個(gè)月的藥，舌苔才退干凈。如果沒把濕熱祛除干凈，就過早使用補(bǔ)品，不僅不能改善患者的身體素質(zhì)，反而會使?jié)駸岬那闆r加重。2.要定期到醫(yī)院復(fù)診。清熱祛濕的藥物相對比較苦寒，有損傷脾胃的可能，因此患者服用——段時(shí)間后，應(yīng)該找醫(yī)生看舌查脈，了解濕熱是否已經(jīng)祛除干凈。如果是，就不要再繼續(xù)服用那些藥物，以免損傷人體的正氣。
濕濁 這類患者相對少。他們與濕熱患者的區(qū)別是，舌苔雖然厚膩但不黃;也有口干口苦，但卻不喜歡喝水。最主要、最有代表性的是，他們有明顯的身體困重感，每天都覺得很累，好像背著很重的東西。濕濁患者，胃口一般都比較差，嚴(yán)重者還有口中發(fā)黏的感覺，大便也是偏爛的。治療方面，可選用胃苓湯、藿樸夏苓湯等。中成藥方面，可用利濕散、健脾祛濕沖劑等。作為飲食調(diào)理，最值一提的就是土茯苓煲龜，它有祛濕清濁的作用。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)條件不好的，可以用薏米、茯苓等來煲湯或煲糖水，效果也是不錯(cuò)的。
濕濁患者千萬不能用治療濕熱的藥物，否則會損傷脾胃，使?jié)駶岣y祛除。
二、郁
郁就是肝氣郁結(jié)，也就是平時(shí)所講的不開心。如果說不開心會得肝炎，大家肯定會說沒道理。沒錯(cuò)，不開心是不會得肝炎的，但得了肝炎肯定會不開心。中醫(yī)認(rèn)為：“肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，其性剛暴，喜條達(dá)而惡抑郁。”所以，肝炎病毒侵犯肝臟，首先會抑制肝氣的疏泄，這就是肝炎患者不開心的病理基礎(chǔ)。
臨床上常有一些患者，他們的各項(xiàng)檢查都在正常范圍內(nèi)，但總覺得有些不舒服，比如覺得很累，沒有食欲，或者肝區(qū)有頂脹的感覺等等。這些表現(xiàn)雖然各有特點(diǎn)，但有一個(gè)共同點(diǎn)——對病情的擔(dān)心。另一個(gè)特點(diǎn)就是，不適的癥狀跟心情有關(guān)。如果有別的事情在做，患者一般沒有不適的感覺，靜下來的時(shí)候，不適的感覺就突然很明顯。這類患者的治療其實(shí)并不困難，困難的是對于這種狀態(tài)的認(rèn)識和自我調(diào)控。柴胡疏肝散對肝氣郁結(jié)有比較好的作用;如果愛發(fā)脾氣，可以用丹梔逍遙散;胃口不好的，就用逍遙散。此類患者，飲食調(diào)理的作用不大，關(guān)鍵還是要解決如何客觀看待乙肝治療的問題。
三、虛
一般說來，虛證多見于久病、得不到很好治療的患者;也有一部分是先天不足引起的。慢性乙型肝炎患者的虛是比較特殊的。它的虛，一個(gè)來源于“天災(zāi)”，一個(gè)來源于“人禍”。中醫(yī)認(rèn)為，肝屬木，脾屬土，肝病會損傷脾胃功能，而脾胃功能不好，營養(yǎng)吸收不良，反過來自然就會影響肝臟。土壤貧瘠，樹木當(dāng)然無法生長繁茂，這就是所謂的“天災(zāi)”。而所謂的“人禍”，是指過量使用清熱利濕的藥物。因此，肝病的虛證治療首先要避免“人禍”，然后處理“天災(zāi)”。
“天災(zāi)”是土壤不好，那就給土壤“增肥”——補(bǔ)益脾胃。脾胃虛弱的患者常表現(xiàn)為沒有胃口、精神疲倦。他們跟濕濁患者的臨床表現(xiàn)有點(diǎn)相似，但脾虛患者的主要感覺是虛弱，沒有困重。而且最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，這類患者的舌苔一般都不厚膩。治療方面，四君子湯或香砂六君子湯是比較好的選擇。中成藥方面，香砂六君子丸、補(bǔ)中益氣丸也是不錯(cuò)的。平時(shí)用黨參、黃芪、白術(shù)、大棗等藥物煲湯或煮粥，也可以起到飲食調(diào)理的作用。
乙肝西醫(yī)治療方法
常用抗乙肝病毒治療藥物有：干擾素、拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等四種。各有利弊，需權(quán)衡制宜使用。 進(jìn)行藥物治療的原則有： A) 病毒攜帶者，若肝功能正常不進(jìn)行抗病毒治療，若肝功能檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶為正常值兩倍以上應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療;B) 注意因長期應(yīng)用某個(gè)藥物出現(xiàn)病毒變異而令藥物失效的，注意整個(gè)療程結(jié)束后的最初3個(gè)月每月監(jiān)測一次肝功和乙肝病毒指標(biāo)(HBeAg、HBVDNA)，此后延長監(jiān)測時(shí)間。對于病情較重的肝硬化患者和療效不好的患者，監(jiān)測力度要加強(qiáng)，注意病情惡化;對于療效較好者可以每半年或一年檢查一次。
1.急性肝炎的治療：絕大多數(shù)急性肝炎不需要抗病毒治療。急性病毒性肝炎一般具有自限過程，注意適當(dāng)休息。癥狀較重，有黃疸者應(yīng)臥床休息。給予清淡、富含營養(yǎng)且易消化吸收的飲食，注意蛋白質(zhì)及維生素的攝入。惡心嘔吐致影響進(jìn)食、熱量不足者應(yīng)每日輸液補(bǔ)充。根據(jù)病人不同征象采用相應(yīng)的中藥成方或辨證施治，對于緩解癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥是有利的。但對于病程遷延超過8周，頻繁復(fù)發(fā)者可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并避免應(yīng)用對肝臟有損害的飲食和藥物。
2.慢性肝炎的治療：慢性肝炎一般病程較久，超過半年。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)手段下，無法清除患者體內(nèi)乙肝病毒。且這個(gè)疾病的服藥時(shí)間漫長，因此首選強(qiáng)效、低耐藥、安全性高的抗病毒藥物，長期抑制病毒復(fù)制，延緩疾病向肝硬化、肝癌進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量�；颊呱钌蟿�(dòng)靜結(jié)合，有規(guī)律;飲食上適量進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，微量元素，不宜過多吃糖及高脂肪的食物，要戒酒病配合醫(yī)生給與必要的治療：
(1)抗病毒藥物：
目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復(fù)制，從而緩解炎癥活動(dòng)性，對整合病毒無作用，對肝細(xì)胞核內(nèi)HBV的超螺旋共價(jià)閉合環(huán)形DNA(cccDNA)亦無作用，故停藥后CCCDNA又重新成為病毒復(fù)制轉(zhuǎn)錄的模板。 目前對抗病毒治療的研究有：①導(dǎo)向抗病毒治療：應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)，將有效抗病毒藥物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等，與一定的靶向載體交聯(lián)，特異地將治療藥物運(yùn)送到靶器官或靶細(xì)胞，以達(dá)到治療目的的一種治療方法。此法具有選擇性較強(qiáng)、特異性較好、藥物用量小、毒性低、能提高療效等優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)正在研究的有脂質(zhì)體干擾素，脂質(zhì)體冬蟲夏草治療慢性乙肝;脫唾液酸糖蛋白受體導(dǎo)向Ara-amp的研究也見有報(bào)道。這種給藥方法為抗病毒作用強(qiáng)，但副作用較大的抗病毒藥物的實(shí)際應(yīng)用提供了可靠途徑。②乙肝治療性疫苗的研究：上海通過改變抗原遞呈途徑，激活耐受動(dòng)物的免疫應(yīng)答，從而打破免疫耐受狀態(tài)。提出免疫復(fù)合物型治療疫苗途徑，已初步顯示其治療效果。③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治：將含有目的基因的質(zhì)粒直接接種到肌肉內(nèi)，使其在體內(nèi)較長期地表達(dá)目的基因，從而誘生體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。由于它比較穩(wěn)定、幾乎無抗原性、較易生產(chǎn)、便于應(yīng)用;由于其抗原提呈方式與一般疫苗不同，有可能打破免疫耐受，故既可用于預(yù)防，又有可能用于治療。例如Tiollaais(1997)給小鼠肌注能夠編碼HBV包膜蛋白的質(zhì)粒DNA，在兩周內(nèi)所有免疫動(dòng)物均產(chǎn)生了抗體，抗-HBs滴度大于100IU/L。同時(shí)可見細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)。這種治療方法尚處于研究階段。④基因治療研究。
A)阿昔洛韋(ACV)：屬于核苷類似物，對病毒DNA多聚酶具有抑制作用。劑量為每日15mg/kg，靜脈滴注，30天為1療程，根據(jù)情況可重復(fù)療程。利巴韋林(Ribavirin)：為單磷酸肌苷(IMP)脫氫酶抑制劑，抑制IMP，從而阻止病毒核酸合成。與α-IFN合用治療丙型肝炎可增強(qiáng)療效。也可單獨(dú)用于IFN有抗藥性病例。成人劑量10～15mg/(kg d)，肌注或靜脈滴注或0.8～1.2g/d，分次口服，療程3～6個(gè)月。個(gè)別病人用藥后發(fā)生輕度溶血性貧血，適當(dāng)減量可恢復(fù)，個(gè)別有血中尿酸水平升高，無需停藥。
B)干擾素(IFN)：IFN是目前最常用的抗病毒藥物。其抑制病毒復(fù)制具有廣譜性、間接性、種屬特異性及受性依賴性。α-IFN的常用劑量為3～5MU/次，每周3次，療程4～6個(gè)月。也可采用3～5MU/d，1次/d，1個(gè)月后改為每周3次，療程同上�？勺们閼�(yīng)用1～2個(gè)療程。較小劑量(如1Mu/次)達(dá)不到治療效果，更大劑量(如>10MU/次)，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，對治療不能耐受的病例增加。適當(dāng)延長療程可以減少反跳。治療后約有40%的病人可獲得持久治療反應(yīng)，即HBV DNA(斑點(diǎn)雜交法)消失，HBeAg轉(zhuǎn)陰，ALT降至正�；蚧菊�，大部分病人抗-HBe轉(zhuǎn)陽，隨訪1年，仍保持穩(wěn)定不變。經(jīng)α-IFN治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰病人約占10%左右，一般發(fā)生在治療中或治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)。持久治療效應(yīng)病人在治療結(jié)束后一年，肝活檢顯示較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。獲持久治療效應(yīng)的病人，約有20%～30 %可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者多數(shù)為治療不夠充分，如重復(fù)治療，一般仍有良好反應(yīng)。
C)單磷酸阿糖腺苷(Ara AMP)：能選擇性抑制DNA多聚酶，從而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注，6天后減半量，療程1個(gè)月。停藥后易復(fù)發(fā)。其他核苷類似物，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)為胞嘧啶核苷類似物，抑制病毒反轉(zhuǎn)錄酶，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對鴨、土撥鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量為每日100mg，口服，經(jīng)1～2個(gè)月治療后多數(shù)病人HBV DNA可轉(zhuǎn)陰，ALT也隨之下降但停止治療后易反跳。泛昔洛韋(Famciclovir)為鳥嘌呤核苷類似物，經(jīng)歐洲、澳大利亞多中心研究，認(rèn)為抗HBV復(fù)制效果與3TC相似。
D)膦甲酸鈉(PFA)：為焦磷酸類似物，當(dāng)病毒RNA或DNA合成時(shí)，作用于反轉(zhuǎn)錄酶，抑制DNA多聚酶活性。成人應(yīng)用60mg/(kg d)，緩慢滴注，可用2～3周�？梢鸲嘞到y(tǒng)不良反應(yīng)，腎功能不足需減量用藥�！ )苦味葉下珠：屬大戟科油柑屬中藥，味苦、性涼，對四氯化碳和氨基半乳糖誘導(dǎo)的肝細(xì)胞毒性具有保護(hù)作用，其抗HBV效能，實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異較大，此類藥有600多種，產(chǎn)地不同、采集時(shí)間不同可能效果也不同。有報(bào)告廣西產(chǎn)葉下珠加環(huán)丙沙星可增強(qiáng)抗病毒作用。
(2)免疫調(diào)節(jié)藥物
A)胸腺素(Thymosin)：用法5～20mg/d;肌注或靜滴，療程2～3個(gè)月，美國人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日達(dá)仙)，用法為每次1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月，可使少數(shù)病人HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰但價(jià)格昂貴。國內(nèi)亦已有大劑量胸腺素治療重肝的報(bào)告(160mg，每日或隔日一次，靜滴)。
B)白細(xì)胞介素-2(IL-2)：用法：重組IL-2 10萬U/d，肌肉注射，28天為一療程。大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、一過性發(fā)熱、水腫，嚴(yán)重的低血壓，暫時(shí)性腎功不全，停藥后可消失。
C)左旋咪唑(Levamisole)：用法;成人150mg/d，療程4～8周。左旋咪唑涂布劑應(yīng)用方便、副作用小，用法：5ml，每周2次涂布于皮膚，療程3～6個(gè)月。
E)特異性免疫核糖核酸(IRNA)用法：1～4mg，每周2次，療程3～6個(gè)月。
F)腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松治療慢性乙肝，經(jīng)隨機(jī)、雙盲、對照的多中心臨床觀察，無明顯效果，且可能有害。
G)從中藥提取的免疫調(diào)節(jié)藥物：豬苓多糖注射液，用量為每日40mg，肌肉注射，連續(xù)20天，休息10天，可重復(fù)3個(gè)療程。同時(shí)配合乙肝基因疫苗5μg，每2周1次皮下注射，6次為1療程。香菇多糖可與α-IFN合用以增強(qiáng)療效，每日8mg，肌肉注射，8周為1療程。其他如枸杞多糖、蟲草菌絲、黃芪注射液等均有調(diào)節(jié)免疫功能之功效，可依據(jù)病情適當(dāng)選用。
(3)護(hù)肝降酶藥物:
A)強(qiáng)力寧或強(qiáng)力新：用法：40～120ml溶于葡萄糖液中靜點(diǎn)，1次/d，ALT正常后宜逐漸減量停藥，以防止反跳。長期大量應(yīng)用時(shí)個(gè)別病人呈現(xiàn)類固醇樣副作用。
B)甘利欣為甘草酸二胺，降酶作用優(yōu)于強(qiáng)力寧，每天30ml(150mg)稀釋后滴注;口服為每日450mg，分次服用。注意事項(xiàng)同強(qiáng)力寧。
C)肝炎靈：降A(chǔ)LT效果顯著，每天4ml肌注。宜逐漸減量停藥，防止反跳。無不良反應(yīng)。
D)門冬氨酸鉀鎂：用法：10～20ml加入葡萄糖液中緩慢靜點(diǎn)，1次/d。對于降低血清膽紅素，改善肝功能有效，有助于肝性腦病病人的蘇醒。
E)馬洛替酯：用法：200mg，3次/d，12周為1療程。少數(shù)人有惡心、皮疹、瘙癢等副作用。 F)中藥提取物：五味子及聯(lián)苯雙酯滴丸：前者根據(jù)病情酌量服用，后者每天20～45mg，分次服用。停藥后ALT易反跳，需緩慢減量停藥;垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg，3次/d，服用2周即可見ALT下降，肝功正常后宜減量緩慢停藥。其他尚有益肝靈、云芝多糖、齊墩果酸、葫蘆素、黃芩甙、華蟾素等等。可酌情選用。
3.重型病毒性肝炎的治療：
加強(qiáng)基礎(chǔ)支持治療，實(shí)施合理的綜合療法，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝內(nèi)微循環(huán)，阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥及以TNF為核心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極防治各種并發(fā)癥。對于保守治療預(yù)期難以恢復(fù)的病例，可采用人工肝支持系統(tǒng)，有條件時(shí)進(jìn)行肝移植。
(1)基礎(chǔ)支持治療
實(shí)施病重護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規(guī)治療外，中長鏈脂肪乳可增加熱量來源。液體量每日以1500～2000ml為宜。酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴(yán)格篩選)，補(bǔ)充凝血因子。
注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，對于有稀釋性低鈉血癥者應(yīng)限制液體入量，有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者，可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病，在尿量正常情況下，靜脈每天補(bǔ)充3～6g氯化鉀液。低鈣時(shí)每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，每輸入200ml枸櫞酸血液，另需補(bǔ)鈣1g。應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治�，對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40～80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者，常合并代謝性酸中毒，若血pH<7.25時(shí)，可適量應(yīng)用堿性藥物，但不可過量，以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人，主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。
(2)促進(jìn)肝細(xì)胞再生的治療
A)促肝細(xì)胞生長素的應(yīng)用(PHGF)：用法為每天80～120mg加入葡萄糖液200ml內(nèi)靜滴，療程1～2個(gè)月。PHGF能啟動(dòng)肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生;能增強(qiáng)庫普弗細(xì)胞功能，抑制TNF-α活性，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生;保護(hù)肝細(xì)胞膜的完整性，有助于肝功能的恢復(fù)。
B)胰高血糖素-胰島素(G-I)療法：應(yīng)用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中靜滴，1～2次/d，2～4周為一療程。臨床實(shí)踐顯示G-I療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用，亞急性其次，對慢性重型病毒性肝炎病人無效。輸注過快常見惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)。
C)前列腺素E1(PGE1)的應(yīng)用：應(yīng)用PGEl 100～200μg加入葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，1次/d，10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環(huán)，抑制TNF-α生成;有抑制細(xì)胞毒效應(yīng)。注意發(fā)燒、頭痛等不良反應(yīng)。
(3)免疫調(diào)控療法
A)胸腺素：每天20～40mg肌注或靜滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次靜滴。胸腺素可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，減少重型病毒性肝炎嚴(yán)重感染的發(fā)生。
B)腎上腺皮質(zhì)激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。
(4)重型肝炎并發(fā)癥的防治：
A)肝性腦病的防治：控制飲食蛋白的攝入，保持大便通暢，清除胃腸內(nèi)積血，及早發(fā)現(xiàn)并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等)，減少內(nèi)毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態(tài)制劑，以防止菌群失調(diào)。
乳果糖(Lactulose)：50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或調(diào)節(jié)劑量至每天軟便2～3次為宜。餐后服用以防止惡心，也可用于灌腸。
六合氨基酸注射液：每次250ml，1～2次/d，靜脈滴注。重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低，此類病人常發(fā)生低鉀性或低氯性堿中毒，從而加重肝細(xì)胞壞死和多器官損害，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果及時(shí)糾正。
精氨酸：對于低氯性代謝性堿中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中靜滴，有利于改善意識障礙。
B)腦水腫的防治：缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內(nèi)毒素血癥等都可導(dǎo)致腦水腫。保持病人安靜休息，頭部抬高30o～45o，經(jīng)常監(jiān)測血?dú)夥治�、血漿滲透壓及中央靜脈壓，盡可能調(diào)節(jié)其保持在正常范圍。密切監(jiān)測血壓，當(dāng)收縮壓>20kPa時(shí)需及時(shí)給予降低顱內(nèi)壓的措施。
甘露醇：治療腦水腫的主要藥物，在腎功尚好，血漿滲透壓<310mOsm/L時(shí)，可快速靜推，劑量為0.5～1g/kg，每4～6小時(shí)1次，可重復(fù)推注，為減少“反跳”，甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強(qiáng)脫水效果。血漿滲透壓過低時(shí)無利尿效果，應(yīng)先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應(yīng)注意血濃縮、低血壓、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng)，應(yīng)予糾正。腎上腺皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，改善局部腦血流量，使CSF產(chǎn)生減少，從而減輕腦水腫，用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml靜注，以后視情況，需要時(shí)可每4～6小時(shí)5mg，與脫水藥合用2～3天。病人躁動(dòng)或抽搐者給予東莨菪堿0.3～0.6mg/次，靜脈滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
C)消化道出血的防治：組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奧美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自應(yīng)用此類制劑以來，消化道出血的發(fā)生率已有下降，出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用，劑量以減慢心率25%為度。維生素K，每天10～20mg，對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鮮血可補(bǔ)充V因子和血小板，庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)處理好誘發(fā)因素，如感染、休克等，輸注新鮮血液最有效，也可謹(jǐn)慎試用低劑量肝素。
出血的搶救：消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應(yīng)用706羧甲淀粉擴(kuò)容治療，及時(shí)輸注新鮮血。出血、制酸劑的應(yīng)用見肝炎肝硬化相關(guān)部分。
D)肝腎綜合征(HRS)的防治：早期與腎前性腎衰竭不能區(qū)別時(shí)，可行擴(kuò)容治療，擴(kuò)容后若尿量達(dá)30ml/h以上，或超過補(bǔ)液前尿量，可繼續(xù)補(bǔ)液。補(bǔ)液最好在CVP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，切忌液量過多，可致肺水腫。HRS時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖靜滴，每天1次;山莨菪堿(654-2)：20～60mg/次，靜滴或PGE1也可增加腎小球?yàn)V過率。早期應(yīng)用利尿劑，嚴(yán)格控制液體入量，避免使用損害腎臟的藥物，避免強(qiáng)烈利尿，積極防治消化道出血及各種繼發(fā)感染，可減少HRS的發(fā)生。
E)繼發(fā)感染的防治：重型肝炎并發(fā)細(xì)菌、真菌感染常常為醫(yī)院感染，應(yīng)從宏觀上加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測防治。合理使用抗菌藥物，避免使用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素，保持大便通暢，應(yīng)用有利于保持腸道菌群平衡的微生態(tài)制劑�？咕幬锸褂迷瓌t：應(yīng)用抗菌藥物前一定要按標(biāo)準(zhǔn)留取標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng);對于原發(fā)性腹膜炎，在未得到病原學(xué)報(bào)告前，應(yīng)用針對革蘭陰性菌的藥物;嚴(yán)重感染時(shí)合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，可加用針對厭氧菌的藥物;用藥量要根據(jù)肝腎功能狀況適當(dāng)減少;療程要足，一般不短于2周;注意保護(hù)肝腎功能;嚴(yán)密觀察有無真菌感染苗頭，及時(shí)處置;必要時(shí)腹腔內(nèi)抗菌藥物注入治療。
F)人工肝支持系統(tǒng)及肝移植。
4.瘀膽型肝炎的治療
A) 熊去氧膽酸(UDCA)：減輕病人乏力、腹瀉、瘙癢等癥狀，可保持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，減輕肝細(xì)胞炎癥，改善肝功，增加毛細(xì)膽管碳酸鹽分泌，促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁流量，促進(jìn)黃疸消退。每天500mg，分次口服，無明顯毒副反應(yīng)。最近有人提出UDCA可作為IFN治療慢性丙肝的附加治療藥物。
B)苯巴比妥：為酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)產(chǎn)生Y蛋白，增強(qiáng)其活性，促進(jìn)膽紅素由非結(jié)合性向結(jié)合性的轉(zhuǎn)化，提高肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的酶活力和毛細(xì)膽管膜上Na -K -ATP酶的活力，促進(jìn)膽汁酸分泌，增加膽汁流量，從而利膽退黃。每天90～180mg，分次服用。本藥對肝臟有一定損害，肝功改變明顯者應(yīng)慎用，有乏力、困倦、皮疹等副反應(yīng)，應(yīng)注意觀察。
C)腎上腺皮質(zhì)激素：具有非特異性消炎作用，能增加膽汁流量，促進(jìn)膽汁排泄，從而具有退黃作用。用法為潑尼松龍每天40mg，經(jīng)5～7天后逐漸減量停藥，療程1個(gè)月左右。應(yīng)密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生，謹(jǐn)慎使用。
D)中藥：可應(yīng)用涼血活血藥物治療此類疾病。解放軍某醫(yī)院以8味藥作為主藥(丹參、大黃、葛根、茜草、當(dāng)歸、赤芍、生地、丹皮)，確立涼血活血重用赤芍治療血淤血熱型重度黃疸病人。其他如硫酸鎂可促進(jìn)膽汁排泄，考來烯胺有退黃止癢作用，可酌情使用。
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