胃癌是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
胃癌的病因迄今尚未完全闡明，大量研究資料表明胃癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，歸納如下。
1.外界因素 胃通過(guò)飲食與外界接觸，某些致癌因素可發(fā)揮致癌作用。
(1)N-亞硝基化合物：1956年Magee等證明二甲基亞硝胺有致癌作用，并在大鼠成功誘發(fā)肝癌。以后學(xué)者又相繼證實(shí)有200余種亞硝基化合物在動(dòng)物可以致癌。有些也可在多種動(dòng)物誘發(fā)胃癌。在人類(lèi)，胃液中亞硝胺前體——亞硝酸鹽含量與胃癌的患病率有非常明顯的相關(guān)性�，F(xiàn)已知致癌的亞硝胺化合物有兩大類(lèi)：①N-亞硝胺;②N-亞硝酰胺。前者多為揮發(fā)性，經(jīng)細(xì)胞微粒體的激活損傷遺傳物質(zhì)DNA才能顯示致癌作用;后者則可直接損傷DNA，故與胃癌發(fā)病的關(guān)系更為密切。
自然界N-亞硝基化合物廣泛存在，腌漬食品、酸菜含N-亞硝基化合物�？呻S食物直接進(jìn)入人體稱(chēng)外源性。而其前體如二級(jí)胺和亞硝酸鹽在自然界存在更廣泛，進(jìn)入人體后在適宜的酸度(pH1～3)下經(jīng)化學(xué)過(guò)程，或在細(xì)菌作用下經(jīng)生物合成過(guò)程形成亞硝基化合物，稱(chēng)內(nèi)源性。生物合成過(guò)程更為重要。催化這種合成的細(xì)菌有多種，胃內(nèi)環(huán)境有利于這些細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，如胃酸過(guò)低等可間接促進(jìn)N-亞硝基化合物合成。
飲食因素對(duì)于胃癌發(fā)病的影響，已受到各國(guó)腫瘤研究工作者的重視�？赡艿娘嬍持掳┮蛩貫榻�(jīng)常食用煙熏、烤炙食品(含苯并芘)或腌漬食品、酸菜(含N-亞硝基化合物)。近年來(lái)的研究又提出了保護(hù)因素，如牛奶、動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和一些水果等。最近日本和美國(guó)胃癌發(fā)病率的下降都被歸于飲食情況的改善，但是飲食與腫瘤的關(guān)系及其致癌機(jī)制的研究是極其復(fù)雜的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物，不論是自然存在或在食物烹調(diào)、加工、貯藏過(guò)程中產(chǎn)生的;食物攝入人體后也可能在體內(nèi)一些因素作用下形成致癌物。在致癌過(guò)程中，有的物質(zhì)起著啟動(dòng)致癌物的作用，有的起著促癌或抑癌的作用，而且還與人體內(nèi)復(fù)雜的代謝、生物轉(zhuǎn)化過(guò)程交織在一起，因此很難從這些復(fù)雜的因素中找到肯定的聯(lián)系。實(shí)驗(yàn)資料可用于評(píng)價(jià)飲食和代謝因素在人類(lèi)胃癌發(fā)生中的作用，如其結(jié)果與流行病學(xué)證據(jù)相一致時(shí)，其結(jié)果才令人信服。
我國(guó)胃癌綜合考察流行病學(xué)組對(duì)國(guó)內(nèi)胃癌高、低發(fā)病區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明胃癌與飲食關(guān)系密切。在雜色曲霉毒素誘發(fā)大白鼠肝癌的實(shí)驗(yàn)中，曾見(jiàn)到胃腺癌的發(fā)生。從調(diào)查地區(qū)的主副食品及患者的胃液中可以檢出雜色曲霉和構(gòu)巢曲霉等真菌，胃癌高發(fā)地區(qū)的檢出率顯然高于低發(fā)地區(qū)，可以提示霉糧是一個(gè)與胃癌有關(guān)的危險(xiǎn)因素。
高鹽的鹽漬食品被認(rèn)為是胃癌發(fā)生的另一種危險(xiǎn)因素。我國(guó)胃癌高發(fā)地區(qū)居民每人每年攝鹽量為9kg以上，而低發(fā)地區(qū)居民的攝鹽量則為4～7.5kg。對(duì)比調(diào)查還發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)地區(qū)的食物品種多較單純，而低發(fā)地區(qū)的副食品種類(lèi)多，新鮮蔬菜、豆類(lèi)及動(dòng)物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營(yíng)養(yǎng)素失去平衡有關(guān)。此外，調(diào)查統(tǒng)計(jì)提示新鮮蔬菜進(jìn)食量與胃癌調(diào)整死亡率呈負(fù)相關(guān)，可以認(rèn)為新鮮蔬菜是一種保護(hù)性因素。新鮮蔬菜富含維生素A、C和礦物質(zhì)。維生素A與上皮再生和維持其正常功能有關(guān)，維生素C可阻斷亞硝酸鹽與仲胺在胃內(nèi)合成亞硝基化合物。已證實(shí)鐵缺乏與Plummer-Vinson綜合征有關(guān)，后者與食管癌和胃癌的發(fā)生有關(guān)，故鐵缺乏與胃癌的發(fā)病有間接關(guān)系。
(2)幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染：近年普遍認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌發(fā)病有關(guān)。1994年WHO已將其列為第一類(lèi)胃癌危險(xiǎn)因子。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查資料表明胃癌發(fā)病率與HP感染率呈正相關(guān)，HP感染者胃癌危險(xiǎn)性較非感染者增高6倍。同時(shí)發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)，HP感染年齡提前。我國(guó)蘭州10歲以下兒童感染率已達(dá)40%～50%，福建長(zhǎng)樂(lè)市5歲以下兒童竟達(dá)50%，明顯高于低發(fā)區(qū)。在正常胃黏膜中很少能分離到幽門(mén)螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重，幽門(mén)螺桿菌感染率增高;測(cè)定胃癌病人的血清，發(fā)現(xiàn)其幽門(mén)螺桿菌抗體陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，為胃癌的危險(xiǎn)因素。HP參與胃癌的發(fā)生，其機(jī)制是多方面的。HP本身的代謝可以產(chǎn)生一些毒性物質(zhì)，如尿素、磷脂酶等，這些物質(zhì)可以降低局部環(huán)境的酸性并導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生慢性萎縮性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使氧自由基增多及多種細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致DNA損傷及細(xì)胞凋亡。多項(xiàng)研究表明HP感染者其胃黏膜上皮細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯增高。細(xì)胞凋亡刺激上皮細(xì)胞增殖或?qū)е挛葛つのs，是胃癌發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。胃癌患者的HP感染率各家報(bào)道不一，除與檢查方法和抽樣人群不同有關(guān)外可能尚與胃癌的病期、病理類(lèi)型、病變部位有關(guān)。Asaka等發(fā)現(xiàn)早期胃癌HP陽(yáng)性者為93%，明顯高于健康對(duì)照者，也高于晚期胃癌患者。有人認(rèn)為腸型早期胃癌HP感染率高于彌漫型早期胃癌，但也有報(bào)告兩者無(wú)明顯差別。Menegtti等分析了307例非賁門(mén)區(qū)(胃竇、胃體、胃底)胃癌患者HP血清抗體陽(yáng)性率為81%～83%，之間無(wú)顯著差異，但明顯高于賁門(mén)癌患者。表明胃癌與HP定居部位和炎癥有關(guān)。Parsonnet提出HP導(dǎo)致胃癌的3種假說(shuō)：
�、偌�(xì)菌代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜。
②HP的DNA整合宿主細(xì)胞DNA。
�、垡鹧装Y反應(yīng)，繼而產(chǎn)生基因毒作用。
目前大量研究資料支持第三種假說(shuō)，即以慢性活動(dòng)性胃炎——慢性萎縮性胃炎——腸化——不典型增生——胃癌的模式發(fā)展�，F(xiàn)已公認(rèn)，萎縮性胃炎多與HP感染有關(guān);HP與腸化的關(guān)系也多有研究，F(xiàn)ontham等發(fā)現(xiàn)HP感染者腸化生的危險(xiǎn)性是非感染者的4.7倍;一組用PCR法檢測(cè)胃黏膜HP的研究結(jié)果顯示，異型增生組HP檢出率為89.5%，顯著高于對(duì)照組(27.5%)。Recananen對(duì)17例HP陽(yáng)性異型增生進(jìn)行治療，有7例隨HP清除和炎癥好轉(zhuǎn)異型增生也消失。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HP主要是作為啟動(dòng)因子作用于癌變的起始階段，即在活動(dòng)性胃炎，萎縮性胃炎和腸化發(fā)展中起主要作用，以后階段是否起作用尚不清楚。一般認(rèn)為，從接觸病因到胃癌發(fā)生約需10～20年，而從胃癌發(fā)生到胃癌發(fā)展而確診又需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。研究表明HP可使上皮細(xì)胞增生活躍，既與細(xì)菌的毒素(尿毒酶、磷脂酶等)有關(guān)，也與宿主的反應(yīng)(多種細(xì)胞因子如TNF、干擾素等)有關(guān)。新近研究表明HP可促進(jìn)胃上皮細(xì)胞凋亡而刺激代償性增生。一旦凋亡受抑，癌變可能發(fā)生。關(guān)于Parsonnet的其他兩種假說(shuō)資料尚少。最近有人提出從慢性胃炎到胃癌發(fā)病的序列學(xué)說(shuō)，即慢性胃炎-萎縮-腸化-異型增生-胃癌，而HP感染是慢性胃炎的最重要病因，胃癌的發(fā)生是隨著慢性胃炎進(jìn)行性發(fā)展的一個(gè)多步驟、多因素的過(guò)程。HP是胃癌發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，它與宿主因素及多種外在因素相互作用、相互影響，最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生(圖1)。
(3)真菌：真菌毒素可以誘發(fā)大鼠胃腺癌或胃的癌前病變。已證實(shí)雜曲霉菌及其代謝產(chǎn)物與N-亞硝基化合物有協(xié)同致癌作用。有些真菌也可合成N-亞硝胺。長(zhǎng)期食用發(fā)霉食物可能是致癌的重要因素。
(4)血吸蟲(chóng)�。河袌�(bào)道胃血吸蟲(chóng)病癌變率可達(dá)50%～75%。目前尚未從血吸蟲(chóng)卵中提取出致癌物質(zhì)，是否與蟲(chóng)卵的機(jī)械刺激或毒素有關(guān)，有待證實(shí)。
(5)地理環(huán)境因素：世界各國(guó)對(duì)胃癌流行病學(xué)方面的調(diào)查表明，不同地區(qū)和種族的胃癌發(fā)病率存在明顯差異。這些差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。有些資料說(shuō)明胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠(yuǎn)的國(guó)家，胃癌的發(fā)病率越高。也有資料認(rèn)為其發(fā)病與沿海因素有關(guān)。這里有不同飲食習(xí)慣的因素，也應(yīng)考慮地球化學(xué)因素以及環(huán)境中存在致癌物質(zhì)的可能。
我國(guó)胃癌綜合考察流行病學(xué)組曾調(diào)查國(guó)內(nèi)胃癌高發(fā)地區(qū)，如祁連山內(nèi)流河系的河西走廊、黃河上游、長(zhǎng)江下游、閩江口、木蘭溪下游及太行山南段等地，發(fā)現(xiàn)除太行山南段為變質(zhì)巖外，其余為火山巖、高泥炭，局部或其一側(cè)有深大斷層，水中Ca2 /SO4比值小，而鎳、硒和鈷含量高�？疾旖M還調(diào)查胃癌低發(fā)地區(qū)，如長(zhǎng)江上游和珠江水系等地，發(fā)現(xiàn)該區(qū)為石灰?guī)r地帶，無(wú)深大斷層，水中Ca2 /SO4比值大，鎳、硒和鈷含量低。已知火山巖中含有3、4-苯并芘，有的竟高達(dá)5.4～6.1μg/kg，泥炭中有機(jī)氮等亞硝胺前體含量較高，使胃黏膜易發(fā)生損傷。此外，硒和鈷可引起胃損害，鎳可促進(jìn)3、4-苯并芘的致癌作用。以上地理環(huán)境因素是否為形成國(guó)內(nèi)這些胃癌高發(fā)地區(qū)的原因，值得進(jìn)一步探索。
(6)其他因素：大量調(diào)查資料表明，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、地理、心理和飲食行為及習(xí)慣等在胃癌發(fā)病中有一定作用。高鹽飲食、吸煙也有一定關(guān)系。有報(bào)道胃癌患者血液、毛發(fā)和組織中鉻、鈷、硒、銅、錳等的含量和比例發(fā)生變化，可能與土壤有關(guān)，但缺乏量效關(guān)系的確實(shí)資料。
2.內(nèi)在因素
(1)遺傳因素和基因變異：胃癌發(fā)病有家族聚集傾向，患者家屬中胃癌發(fā)病率高于一般人2～4倍。在A(yíng)NO血型不同人群間胃癌發(fā)病率可能存在差異，不同種族間也有差異，有人統(tǒng)計(jì)A型者的胃癌發(fā)病率要比其他血型的人高20%，但也有一些報(bào)告認(rèn)為不同血型者的胃癌發(fā)生率并無(wú)差異。近年來(lái)有人研究胃癌的發(fā)病與HLA的關(guān)系，尚待進(jìn)一步做出結(jié)論。調(diào)查資料表明遺傳因素在胃癌發(fā)病中有重要作用。
近年發(fā)現(xiàn)胃癌細(xì)胞及其癌前病變細(xì)胞存在染色體異常，在數(shù)目方面染色體多為異倍體;在結(jié)構(gòu)方面可出現(xiàn)染色體重排、斷裂、缺失等異常。
晚近發(fā)現(xiàn)，人體正常細(xì)胞中存在多種原癌基因和抗癌基因，合稱(chēng)癌相關(guān)基因。皆是DNA上的一段序列。它們?cè)诩?xì)胞正常分化生長(zhǎng)和個(gè)體發(fā)育中不僅無(wú)害，而且具有生物學(xué)功能。在不同致癌因子作用下，癌相關(guān)基因發(fā)生變異而失去正常生理作用，潛在的致癌功能被激活。其中活化的原癌基因稱(chēng)作癌基因。研究表明單個(gè)癌基因活化或抗癌基因變異不足引起細(xì)胞癌變，需多個(gè)癌相關(guān)基因多步驟多階段的協(xié)同作用才能使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。不同腫瘤癌相關(guān)基因變異的種類(lèi)和途徑有所不同，每個(gè)變異基因在致癌過(guò)程中可能只在某一步驟中發(fā)揮作用。因此，腫瘤的形成需要很長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，而且受機(jī)體內(nèi)外多種因素影響。
近20余年來(lái)隨著現(xiàn)代細(xì)胞分子生物學(xué)理論和技術(shù)的發(fā)展，利用新的生物工程學(xué)技術(shù)，如克隆與序列分析、DNA重組、分子雜交、單抗和ELISA技術(shù)、PCR、限制性長(zhǎng)度多態(tài)性分析和基因轉(zhuǎn)染等對(duì)胃癌的癌變過(guò)程進(jìn)行了大量的研究工作，現(xiàn)已明確的有關(guān)癌基因有met、EGFR、erB2、akt-2和ras等，主要活化方式為點(diǎn)突變、擴(kuò)增、甲基化改變、過(guò)量表達(dá)、重排和外源性插入等，如met、EGFR、erB2、akt-2的擴(kuò)增或過(guò)量表達(dá)，H-ras基因第12位密碼子突變等�？拱┗蛴衟53、p16、Rb、nm23和APC等，以點(diǎn)突變和缺失為主，如p53第174和280位密碼子突變，APC第11外顯子缺失，Rb缺失和重排等。這些異�；蛟诎┳冞^(guò)程的不同時(shí)期影響細(xì)胞異型增生，癌細(xì)胞的分化程度、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。只是目前尚未明確基因變化的順序和特異性染色體變化�，F(xiàn)已明確met、ras基因過(guò)量表達(dá)發(fā)生在癌變?cè)缙�，met、EGFR、erB2、akt-2的擴(kuò)增與腫瘤快速生長(zhǎng)有關(guān)，發(fā)生在胃癌進(jìn)展期，met-2、erB2擴(kuò)增者大多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管癌栓。nm23、p16基因的缺失或表達(dá)水平低下以及p53點(diǎn)突變或缺失者癌細(xì)胞分化程度低，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)，故與惡性表型相關(guān)。腸化和不典型增生發(fā)現(xiàn)p53點(diǎn)突變可能是癌變的指標(biāo)。APC基因缺失多見(jiàn)與腸型胃癌，其點(diǎn)突變多見(jiàn)于彌漫型胃癌，Rb基因缺失和重排見(jiàn)于黏液腺癌。將正常p53基因?qū)雙53異常的細(xì)胞可抑制該細(xì)胞增殖。
DNA甲基化是在轉(zhuǎn)錄水平的基因調(diào)控方式之一，甲基化后的基因活性減低，是維持細(xì)胞遺傳穩(wěn)定性的重要因素。在腫瘤和轉(zhuǎn)化細(xì)胞中，總基因組和某些癌基因甲基化水平減低或模式改變。上海市消化疾病研究所應(yīng)用3H-SAM摻入法和HPLC法及Southern blot分析，證實(shí)人胃癌細(xì)胞中，總基因組和相關(guān)癌基因甲基化水平下降。而癌前病變區(qū)有半數(shù)的c-myc和H-ras基因低甲基化。并證實(shí)總基因甲基化水平越低，癌細(xì)胞分化程度越差。
(2)細(xì)胞凋亡和增殖的失調(diào)：正常組織內(nèi)部的平衡主要是細(xì)胞增殖和死亡的平衡，過(guò)多的生長(zhǎng)是細(xì)胞過(guò)少死亡及過(guò)多繁殖的結(jié)果。而細(xì)胞死亡過(guò)程的紊亂與腫瘤的形成密切相關(guān)�，F(xiàn)已知細(xì)胞死亡的方式有2種：壞死和凋亡。
細(xì)胞凋亡是一種生理性的、高度程序化的、自動(dòng)的細(xì)胞死亡過(guò)程。以細(xì)胞固縮，染色質(zhì)濃集，凋亡小體形成及細(xì)胞核DNA特征性降解為特征。細(xì)胞凋亡不僅具有維持組織內(nèi)細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定的功能，而且可以維持基因型的準(zhǔn)確性，減少表型變異，消除變化的基因型。從而阻止癌變發(fā)生。因此，細(xì)胞凋亡的異常可能是癌變過(guò)程的重要環(huán)節(jié)之一。
現(xiàn)已明確，調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的因素有多種，嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。其中抑癌基因p53可介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。在正常情況下，DNA受損時(shí)，p53基因產(chǎn)物累積，可誘導(dǎo)細(xì)胞進(jìn)入G1期并修復(fù)之，修復(fù)失敗時(shí)，p53基因產(chǎn)物則可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，以阻止具有癌變傾向的基因突變細(xì)胞存活下來(lái)。在p53突變而失去監(jiān)視功能時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)胞遺傳不穩(wěn)定而發(fā)生突變和染色體畸變，最后可能導(dǎo)致癌變。細(xì)胞凋亡程序中，另一關(guān)鍵基因bcl-2癌基因及其家族則有抑制細(xì)胞死亡的作用，bcl-2主要定位在核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線(xiàn)粒體外膜上。在致癌過(guò)程中，它不是通過(guò)加速細(xì)胞分裂，而是延長(zhǎng)細(xì)胞生存。此外，尚有c-myc抑癌基因參與，該基因的表達(dá)產(chǎn)物可給予細(xì)胞2種選擇：死亡和增殖。選擇的方向則取決于附加刺激，如bcl-2能抑制c-myc，加速細(xì)胞增殖，可能誘發(fā)腫瘤。參與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的尚有bax，bik，bcl-xs，F(xiàn)as等基因蛋白。此外，有一系列受體激活可促發(fā)細(xì)胞凋亡。如一種由多種細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子即轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF β1)受體等。
(3)免疫功能紊亂：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。特異性和非特異性免疫防疫機(jī)制強(qiáng)，某些腫瘤生長(zhǎng)緩慢，不致擴(kuò)散，甚至自然消退。免疫功能抑制，受損或缺陷，易生腫瘤且發(fā)展迅速，易轉(zhuǎn)移�，F(xiàn)已證實(shí)，免疫作用對(duì)消除體內(nèi)致癌因子也起重要作用。胃癌細(xì)胞表面存在多種抗原，稱(chēng)癌相關(guān)抗原。免疫原性雖弱，但仍能啟動(dòng)宿主免疫反應(yīng)，以細(xì)菌免疫為主，體液免疫也參與。癌抗原首先激活胃癌間質(zhì)淋巴組織和附近淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞，并進(jìn)入循環(huán)發(fā)揮免疫活性作用，在一定程度上影響胃癌的生物學(xué)特性和預(yù)后。中國(guó)醫(yī)大腫瘤研究所證實(shí)，巨塊型、團(tuán)塊生長(zhǎng)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌間質(zhì)和附近淋巴結(jié)內(nèi)免疫活性細(xì)胞增多;而彌漫性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，此免疫活性細(xì)胞增多不明顯。胃癌周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié)中T淋巴細(xì)胞對(duì)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定抑制作用，而B(niǎo)淋巴細(xì)胞對(duì)癌細(xì)胞在胃壁內(nèi)生長(zhǎng)擴(kuò)散似有抑制作用。早年證實(shí)，腫瘤發(fā)生初期即可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞效應(yīng)并隨腫瘤生長(zhǎng)而增強(qiáng);但在腫瘤生長(zhǎng)超過(guò)某種限度后，免疫性反而降低;待原發(fā)腫瘤切除后，免疫功能又可得以恢復(fù)。現(xiàn)已知與這一免疫抑制有關(guān)的因素包括：
①封閉因子，即結(jié)合在瘤表面的抗原-抗體復(fù)合物，妨礙新的特異性抗體形成和免疫活性細(xì)胞的作用。
�、诿庖吖δ艿拖拢捎谀[瘤特異性抗原反復(fù)性刺激先出現(xiàn)免疫耐受，而后免疫麻痹，宿主免疫系統(tǒng)失去監(jiān)視功能。病期越晚這種現(xiàn)象越明顯。
�、勖庖咭种菩�α-球蛋白增加，超出生理濃度。
目前隨著免疫學(xué)基礎(chǔ)理論和免疫學(xué)技術(shù)的突破性進(jìn)展，腫瘤免疫學(xué)發(fā)展很快。新的腫瘤相關(guān)性抗原不斷發(fā)現(xiàn)，利用雜交瘤技術(shù)制得單克隆抗體不斷增加，許多淋巴因子或細(xì)胞因子如干擾素、白細(xì)胞介素、集落刺激因子、腫瘤壞死因子等以及腫瘤殺傷細(xì)胞如自然殺傷細(xì)胞、T殺傷細(xì)胞、LAK細(xì)胞等對(duì)腫瘤作用的認(rèn)識(shí)不斷深入等，不僅促進(jìn)了對(duì)胃癌病因發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，而且已經(jīng)或正在應(yīng)用于胃癌的診斷、預(yù)后判斷、治療和預(yù)防。
(4)非免疫保護(hù)因素低下：有實(shí)驗(yàn)證明在致癌物質(zhì)存在的情況下，胃黏膜屏障和抗損害因素與損害因素相互作用對(duì)胃癌的發(fā)病起重要作用。一些抗氧化的維生素如維生素A、C、E和β-胡蘿卜素等有防癌作用。長(zhǎng)期體內(nèi)含量不足時(shí)，有利腫瘤發(fā)生，可能與氧自由基活性增加、細(xì)胞免疫功能降低和細(xì)胞間隙聯(lián)接交通受阻等有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)葉酸缺乏與胃癌發(fā)病有關(guān)，因葉酸是一碳單位的供體，與DNA甲基化有關(guān)，缺乏時(shí)可致基因甲基化水平降低，易發(fā)生癌變。
(5)氧自由基的作用：實(shí)驗(yàn)證實(shí)氧自由基在誘癌、促癌和抗癌方面均起重要作用，它可啟動(dòng)細(xì)胞分裂，可使DNA合成和整個(gè)細(xì)胞受損，并可活化癌基因?qū)е掳┳�。在自由基作用下生成脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)，可使某些“致癌原”變成致癌物，促進(jìn)癌變。線(xiàn)粒體內(nèi)Mn-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)活性明顯喪失是致癌的一個(gè)原因。氧自由基可能是啟動(dòng)細(xì)胞凋亡的因素之一。
(6)消化道激素的作用：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胃癌組織中有7種內(nèi)分泌細(xì)胞，與胃癌細(xì)胞共同構(gòu)成癌巢，浸潤(rùn)于間質(zhì)，通過(guò)自分泌或旁分泌的方式對(duì)癌組織的自身生長(zhǎng)、分化、代謝、組織學(xué)類(lèi)型和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等發(fā)揮作用。有報(bào)道胃泌素主要通過(guò)cAMP和cAMP依賴(lài)性蛋白激酶(PKA)致癌，并促進(jìn)癌細(xì)胞生長(zhǎng)。體外細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)低濃度胃泌素即可促進(jìn)惡性細(xì)胞生長(zhǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)胃泌素有促進(jìn)N-亞硝胺致胃癌的作用，尤其在早期階段，主要引起硬癌。胃泌素可以引起胃癌組織彌漫性纖維組織增生，預(yù)后極差。胃泌素干擾劑——丙谷胺可以抑制胃泌素促腫瘤生長(zhǎng)的作用。Bennett等報(bào)告，在胃癌組織中可檢測(cè)到一種轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(α-TGF)和生長(zhǎng)因子受體的患者預(yù)后極差。某些不典型增生若有此因子發(fā)現(xiàn)癌變率甚高。多數(shù)觀(guān)察表明雌激素對(duì)胃癌發(fā)生和生長(zhǎng)有刺激作用，而雄激素有抑制作用。Marita發(fā)現(xiàn)催乳素的陽(yáng)性率與胃癌浸潤(rùn)深度及淋巴轉(zhuǎn)移范圍呈正相關(guān)。
(7)疾病因素：現(xiàn)已公認(rèn)，一些疾病患者胃癌發(fā)病率增高，故視為癌前病變，又稱(chēng)癌前狀態(tài)。此類(lèi)患者視為高危人群。包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃和肥厚性胃炎等。
�、俾晕s性胃炎：慢性胃炎可以分為淺表性、萎縮性和肥厚性三種�，F(xiàn)已公認(rèn)萎縮性胃炎是胃癌的一種前期病變，尤與胃息肉或腸腺化生同時(shí)存在時(shí)可能性更大。國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期隨訪(fǎng)報(bào)道，慢性萎縮性胃炎的病史長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度與胃癌的發(fā)生率有關(guān)，不少報(bào)道該病的胃癌發(fā)生率約2%～10%。淺表性胃炎可以治愈，但也有可能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槲s性胃炎。肥厚性胃炎與胃癌發(fā)病的關(guān)系不大。萎縮性胃炎頗難治愈，其組織有再生趨向，有時(shí)形成息肉，有時(shí)發(fā)生癌變。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)追蹤可發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎發(fā)生癌變者達(dá)10%左右。
我國(guó)胃癌綜合考察的材料表明，胃癌高發(fā)區(qū)的淺表性和萎縮性胃炎病例明顯多于胃癌低發(fā)區(qū)。高發(fā)區(qū)慢性胃炎患者的空腹胃液分析提示，游離酸含量降低，pH、細(xì)菌數(shù)量、NO2含量以及硝酸鹽還原菌檢出率均升高，與低發(fā)區(qū)者比較有明顯差異。上述胃內(nèi)環(huán)境改變的程度與慢性胃炎病變的嚴(yán)重度呈正相關(guān)，也說(shuō)明慢性胃炎患者的胃內(nèi)環(huán)境改變，非常有利于N-亞硝基化合物的合成。
②胃息肉：任何胃良性腫瘤都有惡變可能，而上皮性的腺瘤或息肉的惡變機(jī)會(huì)更多。少見(jiàn)的腺瘤型和絨毛型胃息肉癌變率可達(dá)15%～40%，而最常見(jiàn)的增生型息肉僅1%。在直徑大于2cm的息肉中，癌的發(fā)生率增高。有資料報(bào)道經(jīng)X線(xiàn)診斷為胃息肉的患者中，20%伴有某種惡性變;在胃息肉切除標(biāo)本中，見(jiàn)14%的多發(fā)性息肉有惡變，9%的單發(fā)息肉有惡變，這說(shuō)明對(duì)診斷為胃息肉的病例均不要輕易放過(guò)。
③胃潰瘍：胃潰瘍的癌變問(wèn)題歷來(lái)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。一般認(rèn)為其癌變率約為1%～6%。現(xiàn)多數(shù)認(rèn)為與潰瘍邊緣黏膜腸化或異型增生有關(guān)。關(guān)于胃潰瘍能否癌變的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)報(bào)道胃潰瘍的癌變率為5%～10%，尤其是胃潰瘍病史較長(zhǎng)和中年以上的患者并發(fā)癌變的機(jī)會(huì)較大，潰瘍邊緣部的黏膜上皮或腺體受胃液侵蝕而發(fā)生糜爛，在反復(fù)破壞和再生的慢性刺激下轉(zhuǎn)化成癌。
④殘胃：良性病變手術(shù)切除胃竇和部分胃體后，胃酸分泌降低，導(dǎo)致膽汁反流，形成胃內(nèi)中性和偏堿性環(huán)境，使胃內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，促進(jìn)亞硝酸鹽和N-硝基化合物的合成而誘發(fā)癌，一般發(fā)生在術(shù)后10年以上。我國(guó)殘胃癌發(fā)病率為2%～5%，也有報(bào)告10%以上者。BillrothⅡ式吻合較BillrothⅠ式吻合為高�？赡芘c膽汁反流有關(guān)。胃液中許多厭氧菌等還能分解反流入胃的結(jié)合型初級(jí)膽酸，生成既可損傷胃黏膜屏障又能致癌的游離型次級(jí)膽酸，而在次級(jí)膽酸中的脫氧膽酸是癌啟動(dòng)因子，石膽酸是癌變啟動(dòng)因子和誘變物。這些可能導(dǎo)致以后殘胃癌的發(fā)生。殘胃癌多發(fā)生于手術(shù)后15～20年，此后相對(duì)危險(xiǎn)性增加3～6倍。
�、菥薮笪葛つぐ欞虐Y(Menetrier病)：本病癌變率約為10%。
⑥膽汁反流：通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)膽汁反流可誘發(fā)胃癌。流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎與胃癌呈正相關(guān)，其機(jī)制同上。
3.腸上皮化生和異型增生 由正常胃黏膜發(fā)展成胃癌是一個(gè)漫長(zhǎng)的漸進(jìn)的過(guò)程，在此過(guò)程中出現(xiàn)的某些過(guò)渡性病變稱(chēng)為癌前病變。研究這些病變形成、發(fā)展、轉(zhuǎn)化的條件和規(guī)律是研究胃癌病因、發(fā)病機(jī)制和防治的重要環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)認(rèn)為胃黏膜腸上皮化生和異型增生有癌前意義，而后者意義更大。晚近有人提出異型腺體囊性擴(kuò)張亦具有癌前病變的性質(zhì)。
(1)異型增生：又稱(chēng)不典型增生。是指胃黏膜上皮偏離了正常生長(zhǎng)和分化的病理學(xué)變化，包括細(xì)胞異型，結(jié)構(gòu)紊亂和分化異常。常見(jiàn)于萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和胃癌旁組織。是公認(rèn)的胃癌前病變。
Jass將異型增生分為2型，認(rèn)為皆與不完全腸化有關(guān)。Ⅰ型停頓在未分化細(xì)胞水平與腸型高分化腺癌并存。Ⅱ型停頓于中間型水平，常與腸型低分化腺癌并存。國(guó)內(nèi)將異型增生分為腺瘤型、隱窩型和再生型，后者癌變率較低。近年又發(fā)現(xiàn)球樣異型增生，并認(rèn)定與印戒細(xì)胞癌關(guān)系密切;又分2個(gè)亞型，Ⅰ型細(xì)胞內(nèi)以中性黏液為主，多發(fā)生在胃固有腺體頸部;Ⅱ型多發(fā)生在腸化腺管隱窩部。此外，尚發(fā)現(xiàn)一種非腸化型異型增生可能是彌漫性胃癌的癌前病變。相當(dāng)一部分胃癌尚未找到相應(yīng)的癌前病變。
目前異型增生分級(jí)尚不統(tǒng)一，有一定主觀(guān)性。國(guó)內(nèi)分輕中重3級(jí)。內(nèi)鏡隨訪(fǎng)結(jié)果表明，其癌變率分別為：輕度2.5%，中度4%～8%，重度10%～83%。
此外，胃黏膜多項(xiàng)形態(tài)定量分析、細(xì)胞核DNA含量測(cè)定、細(xì)胞群體動(dòng)力學(xué)分析和黏膜上皮細(xì)胞的核仁組成區(qū)噬銀蛋白(Ag-NOR)定量分析等皆隨異型增生加重而遞增;此外，有些腫瘤相關(guān)抗原CEA、MG7-Ag等，癌基因及其產(chǎn)物c-mycP62和rasP21等，抑癌基因P53異常等生物學(xué)標(biāo)志物的含量或檢出率等與正常胃黏膜有顯著差異等皆證明異型增生癌變危險(xiǎn)性高。但是，這些指標(biāo)參數(shù)變異大、組間有重疊，難于量化，也難于鑒定良惡差別。
大量臨床觀(guān)察資料表明，異型增生未必一定癌變，其發(fā)展方向可能有三：
�、倌孓D(zhuǎn)。
�、陂L(zhǎng)期無(wú)變化。
③由輕至重，最后癌變。
只是這三種情況發(fā)生的條件和規(guī)律尚未完全闡明，預(yù)示其發(fā)展方向的指標(biāo)尚未找到，恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄉ行柽M(jìn)一步研究。根據(jù)我國(guó)胃癌綜合考察組所獲得的有關(guān)資料，初步設(shè)想下列的病因模式圖(圖2)。
(2)腸上皮化生：胃黏膜腸上皮化生(腸化)是指在胃黏膜上出現(xiàn)了類(lèi)似腸腺上皮，而具有吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞等，不再分泌中性黏液蛋白而是分泌酸性黏液蛋白，有相對(duì)不成熟性和向腸和胃雙向分化的特點(diǎn)。腸化起始于幽門(mén)腺頸部干細(xì)胞，使幽門(mén)腺管上皮變成腸化上皮。腸化好發(fā)于胃竇幽門(mén)腺區(qū)，逐漸向移行部及體部擴(kuò)展，與胃癌好發(fā)部位相同，并有隨年齡增長(zhǎng)范圍擴(kuò)大的趨勢(shì)。腸化常見(jiàn)于慢性胃炎特別是萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和癌旁組織。病變程度也分3級(jí)：輕度，胃小區(qū)內(nèi)偶見(jiàn)腸化腺管;中度，約可達(dá)1/2;而重度則大部分胃小區(qū)被腸化腺管代替。
根據(jù)吸收細(xì)胞的形態(tài)將腸化分為2型，即吸收細(xì)胞具有發(fā)達(dá)的微絨毛、胞漿內(nèi)無(wú)黏液顆粒、小腸上皮相關(guān)酶陽(yáng)性者稱(chēng)完全型，相反則稱(chēng)不完全型。又根據(jù)其分泌粘蛋白的種類(lèi)分為：小腸型分泌唾液酸粘蛋白，結(jié)腸型分泌氧-乙酰化唾液酸粘蛋白。1979年Jass又發(fā)現(xiàn)一種分泌硫酸粘蛋白(sulphomucins)的腸化，屬不完全型結(jié)腸型腸化又稱(chēng)Ⅲ型腸化。此型腸化有分化不成熟，多種癌相關(guān)抗原如MG7、MGdl、MG3、CEA、CA19-9、涎酸化糖蛋白、Lee抗原等以及癌基因產(chǎn)物rasP21、FasP85等檢出率明顯高于正常和其他腸化，細(xì)胞核DNA含量增加等特點(diǎn)，故與胃癌關(guān)系密切。文獻(xiàn)報(bào)告腸化經(jīng)1～10年隨訪(fǎng)癌變率為1.9%。一般認(rèn)為腸化與分化型腸型胃癌有關(guān)，近來(lái)研究揭示部分也與胃型胃癌，部分彌漫型胃癌有關(guān)，也可能與少數(shù)共存胃型管狀上皮癌和低分化彌漫性癌有關(guān)。
(3)腺體異性擴(kuò)張：胃黏膜腺體擴(kuò)張可分單純性和異型性?xún)煞N，前者腺體擴(kuò)張輕微，無(wú)萎縮和異型性，局灶性或孤立分布，經(jīng)治療可恢復(fù)正常。少數(shù)轉(zhuǎn)化為異型擴(kuò)張，又稱(chēng)囊性異型擴(kuò)張，腺體擴(kuò)張嚴(yán)重伴萎縮，可伴異型增生和腸化。國(guó)內(nèi)報(bào)告癌變率9.9%，可能是重要的癌前病變。
綜上所述，胃癌病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，是一個(gè)由多種外界致癌因素作用于有缺陷的機(jī)體，或在某種遺傳的背景上，對(duì)致癌物呈特異性反應(yīng)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)期、多步驟而形成的惡性疾病。有人認(rèn)為胃癌發(fā)病年齡雖在中年，但致癌作用在青春發(fā)育期已經(jīng)發(fā)生。目前，一般傾向于以慢性胃炎-腸化-異型增生-胃癌的模式發(fā)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
胃的任何部位皆可發(fā)生胃癌，胃竇部最常見(jiàn)(48.8%～52.5%)，大彎、小彎、前壁、后壁皆可受累，其次是賁門(mén)部(16.1%～20.6%)，胃體部和累及全胃者相對(duì)較少(7%～16.6%)。胃癌多為單發(fā)，少數(shù)也可多發(fā)。
胃癌發(fā)病起始于黏膜上皮層，多為單中心發(fā)生，少數(shù)為多中心發(fā)生。后者也多因相距不遠(yuǎn)逐漸發(fā)展融合成一個(gè)癌灶，偶形成雙癌。癌灶逐漸發(fā)展，同時(shí)向水平方向和深層浸潤(rùn)和擴(kuò)散，逐漸累及胃壁各層甚至周?chē)K器，也可通過(guò)多種途徑轉(zhuǎn)移。病期早期對(duì)療效和預(yù)后的影響很大。
1.大體病理 按照胃癌侵犯胃壁的深淺，被分為早期胃癌與進(jìn)展期胃癌。侵犯深度不超過(guò)黏膜下層者稱(chēng)早期胃癌，侵至肌層者稱(chēng)中期胃癌，侵及漿膜及漿膜以外者稱(chēng)晚期胃癌，中、晚期胃癌合稱(chēng)進(jìn)展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌組織局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌，不論其有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。它的最大直徑一般在5cm以下，直徑小于1cm的稱(chēng)小胃癌，小于0.5cm稱(chēng)微小胃癌。原位癌是指未突破固有膜的癌腫也屬早期胃癌，但難于識(shí)別。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大體形態(tài)分為3型：隆起型、淺表型和凹陷型。
A.隆起型(Ⅰ型)：腫瘤表面呈結(jié)節(jié)狀隆起或息肉狀，邊界清楚，高出周?chē)つぜs2倍以上。
B.表淺型(Ⅱ型)：腫瘤表面高低與周?chē)つげ顒e不甚大，癌灶較平坦，無(wú)明顯隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3個(gè)亞型。
表淺隆起型(Ⅱa)：腫瘤隆起高度不超過(guò)周?chē)つず穸鹊?倍。
表淺平坦型(Ⅱb)：癌灶與周?chē)つね摺１砻鏌o(wú)隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶較周?chē)つど园枷�，侵犯深度不超過(guò)黏膜厚度。
C.凹陷型(Ⅲ)：癌灶明顯凹陷，不超過(guò)黏膜下層。
根據(jù)上述各型特點(diǎn)，還可分出各種混合型如Ⅱa+Ⅱb、Ⅱc+Ⅱa、Ⅱb+Ⅱc、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc等，見(jiàn)圖3。
�、谖覈�(guó)分型：我國(guó)也分3型，即隆起型，癌腫呈息肉樣隆起，高出胃黏膜5mm以上，有蒂或無(wú)蒂，原發(fā)或繼發(fā)于息肉者。將日本分型的Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa型為主的復(fù)合型皆歸在此型。淺表型又稱(chēng)胃炎型或平坦型，只相當(dāng)Ⅱb型，根據(jù)病灶范圍大小又分2個(gè)亞型，即局限型(直徑<4cm)和廣泛型(直徑>4cm)，并將其劃在特殊類(lèi)型中。凹陷型則包括了Ⅱc型、Ⅲ型和以其為主的復(fù)合型(圖4)。此分類(lèi)簡(jiǎn)便實(shí)用優(yōu)點(diǎn)較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)早期胃癌凹陷型最多，淺表局限型次之，隆起型最少。
有些早期胃癌大體形態(tài)與眾不同，稱(chēng)特殊型早期胃癌。包括：
A.淺表廣泛型：多在黏膜內(nèi)擴(kuò)散，也可在黏膜下擴(kuò)散，直徑超過(guò)4cm。
B.局限淺表型：病灶淺表，但局限，直徑小于4cm，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
C.微小胃癌和小胃癌：癌灶<5mm者為微小胃癌，多為平坦型，<10mm者稱(chēng)小胃癌，隆起型和凹陷型多見(jiàn)，“一點(diǎn)癌”是指胃鏡活檢即可徹底切除的微小癌灶。
D.多發(fā)性早期胃癌：即同一胃上發(fā)生各自獨(dú)立的2個(gè)以上的早期癌灶，微小胃癌多呈多發(fā)性。
(2)進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌指腫瘤組織已超過(guò)黏膜下層。胃癌發(fā)展一旦突破黏膜下層而累及肌層時(shí)即稱(chēng)為進(jìn)展期胃癌。癌灶可累及肌層、漿膜和鄰近臟器，多有轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌大體形態(tài)各異，常能反映其生物學(xué)特性，故常為人所重視。1923年Borrmann提出的分型方法，一直為國(guó)內(nèi)外所沿用，簡(jiǎn)便實(shí)用。
Borrmann1型：隆起型又稱(chēng)息肉狀癌或巨塊型。向胃腔內(nèi)隆起，可有淺表潰瘍或糜爛，浸潤(rùn)不明顯，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚。
Borrmann2型：局限潰瘍型。潰瘍明顯，邊緣隆起，浸潤(rùn)現(xiàn)象不明顯。
Borrmann3型：浸潤(rùn)潰瘍型。明顯潰瘍伴明顯浸潤(rùn)。
Borrmann4型：彌漫浸潤(rùn)型。病變浸潤(rùn)胃壁各層且廣泛，邊界不清，黏膜皺襞消失，胃壁增厚變硬，故稱(chēng)“革囊胃”。4型中以3型和2型多見(jiàn)，1型則少見(jiàn)。
近年又提出：Borrmann0型，也稱(chēng)表淺或平坦浸潤(rùn)型。
我國(guó)分6型：結(jié)節(jié)蕈傘型，盤(pán)狀蕈傘型，局限潰瘍型，浸潤(rùn)潰瘍型和局限浸潤(rùn)型和彌漫浸潤(rùn)型(圖5)。
2.組織病理學(xué) 1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)按組織學(xué)分類(lèi)將胃癌分為①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌和黏液癌(印戒細(xì)胞癌)，又根據(jù)其分化程度進(jìn)一步分為高分化、中分化和低分化3種;②腺鱗癌;③鱗癌;④類(lèi)癌;⑤未分化癌;⑥未分類(lèi)癌。
我國(guó)分為4型：①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌(分為高分化、中分化和低分化3種);②黏液癌(印戒細(xì)胞癌);③未分化癌;④特殊類(lèi)型癌：腺鱗癌、鱗癌、類(lèi)癌、未分化癌和混合型癌(圖6)。
1965年Lauren根據(jù)胃癌的組織細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，將胃癌分成腸型胃癌和彌漫型胃癌兩種類(lèi)型：①腸型，源于腸上皮化生，分化較好，大體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型，起源于胃固有膜，包括未分化癌和黏液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。二者在組織結(jié)構(gòu)、流行病學(xué)和預(yù)后等方面有明顯差異，這一分類(lèi)方法得到廣泛應(yīng)用。一般同一癌灶中常有組織類(lèi)型和分化程度各異的癌組織(細(xì)胞)共存，并隨病期發(fā)展有所演變。
根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)，早期胃癌有如下組織學(xué)特點(diǎn)：①早期胃癌有分化較高的傾向，隨著向黏膜下浸潤(rùn)其分化程度向不成熟方向發(fā)展;②國(guó)外早期胃癌未見(jiàn)黏液腺癌，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)則不盡然;③隆起型多見(jiàn)高、中分化型乳頭狀腺癌、管狀腺癌，而未分化癌少見(jiàn)，凹陷型則多見(jiàn)印戒細(xì)胞癌和分化型腺癌，而乳頭狀腺癌少見(jiàn);④淺表局限型癌多見(jiàn)高分化管狀腺癌;⑤廣泛淺表型多見(jiàn)2～3種組織學(xué)類(lèi)型同存，以高分化管狀腺癌和低分化腺癌較多，也可見(jiàn)乳頭狀腺癌和印戒細(xì)胞癌。
3.胃癌的超微結(jié)構(gòu) 目前對(duì)胃癌的超微結(jié)構(gòu)的研究日益受到重視�，F(xiàn)已從單純形態(tài)學(xué)研究轉(zhuǎn)向與功能相結(jié)合，從進(jìn)展期癌轉(zhuǎn)向早期癌和癌前病變的研究。對(duì)胃癌的發(fā)生、癌變過(guò)程、分化方向、功能狀態(tài)和癌細(xì)胞分型及診斷皆起重要作用。對(duì)尋找新的特異性標(biāo)志物如酶類(lèi)、抗原和形態(tài)定量分析等皆有重要意義。
4.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散(浸潤(rùn))和轉(zhuǎn)移是胃癌重要的生物學(xué)特性，是影響療效的重要因素，深入研究有重要的臨床意義。Liotta等提出腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移是其對(duì)基膜和細(xì)胞外間質(zhì)的黏附、降解和移動(dòng)的三步過(guò)程。即首先腫瘤細(xì)胞在原發(fā)部位去黏附，而后脫離原黏附部位，移動(dòng)至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、毛細(xì)血管等，再通過(guò)黏附著床和克隆化定居在轉(zhuǎn)移部位。在此過(guò)程中細(xì)胞黏附分子和蛋白水解酶起重要作用。細(xì)胞黏附分子是存在于細(xì)胞膜上的一類(lèi)跨膜糖蛋白，包括整合系類(lèi)(integrins)、鈣離子依賴(lài)黏附系類(lèi)(cadherins)、免疫球蛋白超基因Ig、選擇素類(lèi)(selectins)和CD44等。其中E-cadherin(E-CD)是上皮細(xì)胞之間黏附連接的主要黏附分子，E-CD基因突變或表達(dá)減弱可促進(jìn)上皮細(xì)胞低分化并獲得侵襲力。CD44也是一種細(xì)胞表面黏附分子，參與細(xì)胞-細(xì)胞、細(xì)胞-基質(zhì)之間特異性粘連、與透明質(zhì)酸酶結(jié)合，有10個(gè)組成型外顯子(CD44S)和10個(gè)變異型外顯子(CD44-V1-10)。后者在腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移過(guò)程中起重要作用。與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)的蛋白水解酶也有多種，包括金屬蛋白酶、巰基蛋白酶、天冬氨酸酶和絲氨酸蛋白酶等。有報(bào)道，組織蛋白酶(cathepsinB)又稱(chēng)溶酶體巰基蛋白酶，在胃癌組織中的表達(dá)強(qiáng)度與浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。此外，胃癌間質(zhì)肥大細(xì)胞增加與胃癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。
(1)擴(kuò)散：癌組織在胃壁內(nèi)生長(zhǎng)擴(kuò)散的形式主要是直接浸潤(rùn)，可沿垂直方向向縱深發(fā)展，累及肌層，漿膜層乃至周?chē)K器如大網(wǎng)膜、肝臟、胰腺、脾臟、橫結(jié)腸、空腸、膈肌甚至腹壁等。也可沿水平方向擴(kuò)散，賁門(mén)部胃癌可經(jīng)黏膜和黏膜下層向食管直接浸潤(rùn)擴(kuò)展，幽門(mén)部胃癌可沿漿膜下層淋巴管向十二指腸擴(kuò)散。Ming將其生長(zhǎng)方式分為膨脹型和浸潤(rùn)型。張氏則分為3型：
�、倥蛎浶栽鲋郴驁F(tuán)塊狀浸潤(rùn)，呈排壓性浸潤(rùn)。
�、趶浡越䴘�(rùn)或浸潤(rùn)性增殖。
�、鄢矤罱䴘�(rùn)，腺樣癌巢分散地在組織內(nèi)浸潤(rùn)，既不形成團(tuán)塊也不呈彌漫性。較晚期的胃癌，同一病例常以非一種方式擴(kuò)散。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式。實(shí)踐證明隨胃癌發(fā)生部位不同，其淋巴轉(zhuǎn)移途徑具有一定規(guī)律。因此，掌握胃癌淋巴結(jié)分布情況及其轉(zhuǎn)移規(guī)律，對(duì)于胃癌的手術(shù)治療具有十分重要的意義。
日本《外科、病理胃癌處理規(guī)則》規(guī)定的胃淋巴結(jié)分組、分站較為實(shí)用。將其胃周?chē)馨徒Y(jié)分為16組。①賁門(mén)右淋巴結(jié);②賁門(mén)左淋巴結(jié);③小彎淋巴結(jié);④大彎淋巴結(jié);⑤幽門(mén)上淋巴結(jié);⑥幽門(mén)下淋巴結(jié);⑦胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié);⑧肝總動(dòng)脈于淋巴結(jié);⑨腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié);⑩脾門(mén)淋巴結(jié);⑪脾動(dòng)脈干淋巴結(jié);⑫肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié);⑬胰后部淋巴結(jié);⑭腸系膜根部淋巴結(jié);⑮結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié);⑯腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。再根據(jù)胃的上、中、下3個(gè)部位，按 每個(gè)部位的淋巴引流由近而遠(yuǎn)分為3站(表1)。
手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍以“D”來(lái)表示，清除第1站淋巴結(jié)的手術(shù)為D1手術(shù)，清除第2站淋巴結(jié)的手術(shù)為D2手術(shù)，清除第3站淋巴結(jié)的手術(shù)為D3手術(shù)。例如胃竇癌，若清除第1站3、4、5、6組淋巴結(jié)，則所行的胃切除術(shù)定為D1式手術(shù)。若同時(shí)切除第2站1、7、8、9組淋巴結(jié)，則為D2式手術(shù)。若同時(shí)還切除2、10、11、12、13、14、15、16組淋巴結(jié)則定為D3式手術(shù)。如在D2式的基礎(chǔ)上再追加切除幾組第3站淋巴結(jié)的手術(shù)稱(chēng)選擇性D3式手術(shù)。其他部位的胃癌以此類(lèi)推。
胃壁各層，尤其黏膜下層和漿膜下層有豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)。因此，很容易形成淋巴管道擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可以在淋巴管內(nèi)增殖蔓延(多見(jiàn)于巢生型)，也可以脫落沿淋巴管漂浮游走(多見(jiàn)于低分化腺癌或彌生型黏液細(xì)胞癌)。造成：
�、倭馨凸軆�(nèi)癌性淋巴管炎。
�、诎┘�(xì)胞游出淋巴管外形成胃壁或周?chē)M織(如網(wǎng)膜)轉(zhuǎn)移灶。
�、垡鲄^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移，多數(shù)是由近及遠(yuǎn)，由淺及深按順序轉(zhuǎn)移。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與瘤體大小、浸潤(rùn)深度、癌細(xì)胞分化程度、大體分型和原發(fā)部位等多種因素皆有關(guān)系。
為了弄清胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律，學(xué)者對(duì)胃的淋巴引流方向進(jìn)行了深入的研究。Rouvere把胃分成4個(gè)淋巴引流區(qū)：①胃小彎區(qū)(胃左淋巴結(jié));②肝區(qū)、幽門(mén)部(胃右淋巴結(jié));③肝區(qū)、胃網(wǎng)膜右部(胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié));④脾區(qū)(胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié))。在實(shí)際應(yīng)用中有缺陷。1985年日本學(xué)者將周?chē)馨徒Y(jié)分布區(qū)規(guī)定為18個(gè)組(圖7)，并依據(jù)胃癌所在不同部位的淋巴結(jié)引流途徑和方向，由近而遠(yuǎn)歸納為三個(gè)組(表2)。這種分站分組法不僅與傳統(tǒng)分區(qū)一致，而且更深入地說(shuō)明了胃淋巴結(jié)引流方向。能夠更精確地反映胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普遍規(guī)律。
還有一些特殊擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式：①跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②腹膜種植。癌組織浸潤(rùn)至漿膜后，癌細(xì)胞浸出可種植在腹膜或某些臟器上，形成種植性癌性腹膜炎盆腔臟器種植性轉(zhuǎn)移;③女性生殖器官轉(zhuǎn)移。胃癌有卵巢轉(zhuǎn)移傾向，原因不清，稱(chēng)Krukenberg瘤，以印戒細(xì)胞癌多見(jiàn)。子宮頸轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。④經(jīng)胸導(dǎo)管逆行至左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow淋巴結(jié))，也可經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍周，形成腹壁轉(zhuǎn)移性癌。
(3)血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于癌的晚期，癌灶浸潤(rùn)破壞血管，癌細(xì)胞侵入血管，發(fā)生全身播散，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、腎、腦等器官，其次是胰腺、腎上腺和骨等，尚有骨髓和皮膚等。
胃癌擴(kuò)散的速度和轉(zhuǎn)移方式等受其生物學(xué)行為特性和機(jī)體免疫狀態(tài)影響，是影響預(yù)后的重要因素。
(4)腹腔種植：當(dāng)胃的漿膜層被侵犯后，瘤細(xì)胞可脫落、種植于腹腔其他器官的漿膜上及壁腹膜，盆腔內(nèi)的直腸前陷窩和卵巢是常發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的處所，轉(zhuǎn)移到卵巢的胃癌稱(chēng)為Krukenberg腫瘤。
(5)早期胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：黏膜內(nèi)癌可長(zhǎng)期在黏膜內(nèi)停留，主要沿水平方向擴(kuò)散，黏膜內(nèi)管狀腺癌多呈增殖型擴(kuò)散(排壓性增殖)，印戒細(xì)胞癌長(zhǎng)呈浸潤(rùn)增殖性擴(kuò)散。需經(jīng)長(zhǎng)期發(fā)展才向深層擴(kuò)散，癌組織擴(kuò)散的深度是影響預(yù)后的重要因素。
早期胃癌浸潤(rùn)的深度又是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要因素。黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅4%，而黏膜下層癌可達(dá)18.9%。浸潤(rùn)越深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)越多。其次，腫瘤的大小也是影響因素之一，腫瘤越大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越大。低分化型多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
早期胃癌也可血行轉(zhuǎn)移，多為肝臟受累。據(jù)統(tǒng)計(jì)如下情況多見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移：①隆起型癌。②較小早期胃癌。③黏膜下層癌。④幽門(mén)竇部癌。⑤高分化腺癌和乳頭狀腺癌。⑥老年男性。
5.臨床病理分期
(1)國(guó)際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)(1988年) 這一分期標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)腫瘤侵犯深度(T)、淋巴結(jié)受累情況(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況(M)劃分的，又稱(chēng)TNM分期法。
Tis腫瘤局限于上皮層，未侵犯黏膜肌層。
T1 侵及黏膜及黏膜下層。
T2 侵及肌層或漿膜下層。
T3 腫瘤已穿透漿膜層。
T4 腫瘤侵及鄰近器官結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管或十二指腸。
No 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1 距腫瘤邊緣5cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N2 距腫瘤邊緣5cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。
M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括膽總管旁、胰十二指腸后、腸系膜根及主動(dòng)脈旁等處的轉(zhuǎn)移。
(2)我國(guó)現(xiàn)行胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)：在國(guó)際胃癌TNM分期法的基礎(chǔ)上加以修改，制定了如下的胃癌臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)：
T 瘤侵犯深度。
T1 不管腫瘤大小，病變僅局限于黏膜或黏膜下層。
T2 浸潤(rùn)至肌層或漿膜下。
T3 穿透漿膜層。
T4 侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。
N 淋巴轉(zhuǎn)移狀況。
N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1 距腫瘤邊緣5cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N2 距腫瘤邊緣5cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。
M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況。
M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括第12，13，14，16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
根據(jù)上述的定義，各期的劃分見(jiàn)圖8。
(3)日本胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)(1998) 隨著對(duì)胃癌細(xì)胞生物學(xué)特征的認(rèn)識(shí)和對(duì)胃癌患者預(yù)后的分析，上述胃癌分期仍不能很好地反映胃癌的特征，因此日本學(xué)者1998年制定了第13版胃癌規(guī)約見(jiàn)圖9。
�、傥竻^(qū)劃分：在胃大彎、小彎的全長(zhǎng)劃出三等分的點(diǎn)，連接大彎、小彎相應(yīng)的點(diǎn)，將胃劃分為上(U)、中(M)、下(L)三個(gè)區(qū)：上1/3區(qū)包括賁門(mén)及胃底，中1/3區(qū)為胃體的大部，下1/3區(qū)包括胃竇。
如果多于一個(gè)區(qū)受累，所有受累的分區(qū)都要按受累程度描述，腫瘤主體所在的部位列在最前，如LM或UML。腫瘤侵及食管或十二指腸的分別記作E或D。
�、诮䴘�(rùn)深度(T)：
T1 腫瘤侵及黏膜和/或黏膜肌(M)或黏膜下(SM)。
SM1指癌越過(guò)黏膜肌層不足0.5mm。
SM2指癌越過(guò)黏膜肌層超過(guò)0.5mm。
T2 腫瘤侵及肌層(M)或漿膜下(SS)。
T3：腫瘤侵透漿膜(SE)。
T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)(SI)。
Tx：侵犯深度不明確。
穿透肌層的腫瘤可以擴(kuò)展至大小網(wǎng)膜(或偶至胃結(jié)腸、肝胃韌帶)而不穿透覆蓋于這些結(jié)構(gòu)上的臟腹膜，這種情況的腫瘤定為T(mén)2。如果有臟腹膜的穿透，則定為T(mén)3。侵及大小網(wǎng)膜、食管和十二指腸并不意味著T4期病變，黏膜內(nèi)腫瘤擴(kuò)展至食管或十二指腸的，分級(jí)由這些位置中浸潤(rùn)的最大深度來(lái)決定。
�、哿馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：根據(jù)原發(fā)腫瘤所在部位的不同，區(qū)域淋巴結(jié)可分為三站。偶然某部位腫瘤出現(xiàn)特定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，可作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)志(以M表示);腫瘤侵及食管時(shí)，NO19～NO112的分站作相應(yīng)的調(diào)整。
�、苓h(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移：
A.肝轉(zhuǎn)移(H)：
H0：無(wú)肝轉(zhuǎn)移;H1：肝轉(zhuǎn)移;Hx：不明確。
B.腹膜轉(zhuǎn)移(P)：
P0：無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移;P1：腹膜轉(zhuǎn)移;Px：不明確。
C.腹腔脫落細(xì)胞學(xué)(CY)：
CY0：良性/不確定的細(xì)胞;CY1：癌細(xì)胞;CYx：未作細(xì)胞學(xué)檢查。
注：細(xì)胞學(xué)診斷的“懷疑惡性”應(yīng)定為CY0。
�、萜渌h(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移(M)：
M0：無(wú)其他轉(zhuǎn)移(即使已有腹膜、肝或脫落細(xì)胞轉(zhuǎn)移)。
M1：除腹膜、肝或脫落細(xì)胞學(xué)外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不明確。
胃癌早期癥狀有哪些?
【臨床表現(xiàn)】
早期胃癌多無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。
1.癥狀
(1)早期胃癌：隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無(wú)特異性，可時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可長(zhǎng)期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎(chǔ)上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長(zhǎng)期存在，或反復(fù)發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對(duì)胃癌的警惕，而延誤診斷時(shí)機(jī)。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。
�、偕细共贿m：是胃癌中最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開(kāi)始較輕微，且無(wú)規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進(jìn)食或服藥可緩解。老年人痛覺(jué)遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時(shí)也易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進(jìn)一步檢查，以免漏診：A.既往無(wú)胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無(wú)效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時(shí)作進(jìn)一步檢查。
②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見(jiàn)癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進(jìn)食過(guò)多會(huì)引起腹脹或腹痛而自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。
(2)進(jìn)展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無(wú)轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，因此早期，進(jìn)展期乃至晚期之間并無(wú)明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進(jìn)展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國(guó)內(nèi)資料的統(tǒng)計(jì)進(jìn)展期胃癌常見(jiàn)的癥狀如下：
�、俑雇矗寒�(dāng)胃癌發(fā)展擴(kuò)大，尤其在浸潤(rùn)穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。
②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進(jìn)行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。
�、蹛盒膰I吐：也是較常見(jiàn)的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門(mén)梗阻的癥狀。
�、�?chē)I血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時(shí)，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。
⑤腹瀉：可能與胃酸過(guò)低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時(shí)�？梢鸶篂a，鮮血便等。
�、扪氏吕щy：癌腫長(zhǎng)大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門(mén)或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門(mén)梗阻癥狀。
2.體征 早期胃癌可以無(wú)任何體征�；騼H有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。
上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。
此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。
【診斷】
(一)癥狀 早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80%患者有此表現(xiàn)，將近50%胃癌患者有明顯 食欲減退或食欲不振。晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼及梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進(jìn)食困難。腫瘤表面潰瘍時(shí)出現(xiàn)嘔血、黑便。
(二)體征 早期無(wú)特殊體征，晚期可見(jiàn)上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié) 腫大，同時(shí)貧血、消瘦、腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn)。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì) 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗(yàn)異常。
(四)X線(xiàn)表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動(dòng)情況、粘膜形態(tài)、排空時(shí)間，有無(wú)充盈缺損、龕影等。檢查準(zhǔn)確率近80%。
(五)纖維內(nèi)窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法。
(六)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 有的學(xué)者主張臨床和x線(xiàn)檢查可疑胃癌時(shí)行此檢查。
(七)B超 可了解周?chē)鷮?shí)質(zhì)性臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移。
(八)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周?chē)K器關(guān)系，有無(wú)切除可能。
(九)免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。
中晚期胃癌患者多有上腹部癥狀和全身性表現(xiàn)，通過(guò)X線(xiàn)鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無(wú)明確癥狀，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)胃癌的警惕，對(duì)中年以上患者，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或多次糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進(jìn)行過(guò)胃腸吻合手術(shù)者以及親屬中有胃癌史者均應(yīng)進(jìn)行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時(shí)明確診斷。
胃癌治療前的注意事項(xiàng)?
胃癌的病因復(fù)雜，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，為了降低胃癌的發(fā)病率和死亡率，應(yīng)開(kāi)展二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，是指設(shè)法控制和避免已知的可疑致癌因素。二級(jí)預(yù)防是在自然人群中發(fā)現(xiàn)易感個(gè)體，并予定期隨訪(fǎng)檢查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。
1.一級(jí)預(yù)防
(1)注意飲食衛(wèi)生，避免多食過(guò)度刺激性飲食及熏制品。節(jié)制煙酒，定時(shí)飲食，防止暴飲暴食，以減少胃炎及胃潰瘍的發(fā)生。
(2)改變傳統(tǒng)的鹽腌或煙熏等保存食物的方法，廣泛應(yīng)用冰凍保鮮儲(chǔ)存法。
(3)減少食物中鹽分的攝入，每天攝取量控制在6g以下。
(4)經(jīng)常食用新鮮蔬菜及水果。
(5)多食牛奶及奶制品。
(6)增加食物中新鮮魚(yú)、肉等蛋白質(zhì)的含量。
(7)經(jīng)常食用大蒜。
(8)根除胃內(nèi)HP感染。對(duì)長(zhǎng)期治療無(wú)效的胃潰瘍或大于2cm的胃息肉的患者均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，萎縮性胃炎的患者應(yīng)定期隨訪(fǎng)作胃鏡檢查，都具有一定的預(yù)防意義。
研究表明：
① 癌癥不能在弱堿性的人體中形成;
�、� 癌癥只能在酸性身體中形成;
③ 如果你有癌癥，說(shuō)明身體是酸性的;
�、� 癌癥只能在一個(gè)酸性的身體擴(kuò)展;
�、� 如果你的身體變?nèi)鯄A性，癌癥不能擴(kuò)展;
⑥ 如果你能平衡你的身體PH值，讓你的身體轉(zhuǎn)變成弱堿性，不管你得的是什么癌癥都有轉(zhuǎn)變和被治好;
⑦ 不管你的情況多么糟糕，哪怕只能活6個(gè)月，如果你能轉(zhuǎn)變你的身體PH值到弱堿性，你的癌癥就不會(huì)擴(kuò)展，就會(huì)好;
⑧ 不用擔(dān)心你的家族中你的媽媽、爸爸或任何人有癌癥，只要你的身體是弱堿性的，你不會(huì)得，如果你已經(jīng)有了，它將會(huì)轉(zhuǎn)變;
�、� 癌癥都是酸性體液中生存的，沒(méi)別的。如果你的身體是酸性的，你就會(huì)得癌癥。如果是弱堿的，你就不會(huì)得癌癥。如果你已有了癌癥，只要你能調(diào)整你身體的PH值到弱堿性，癌癥就會(huì)離你而去。
預(yù)防癌癥的秘訣十分簡(jiǎn)單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因?yàn)樗峄捏w液環(huán)境，是正常細(xì)胞癌變的肥沃土壤，調(diào)整體液酸堿平衡，是預(yù)防癌癥的有效途徑。
A) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3;其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。
B) 不要過(guò)多地吃咸而辣的食物，不吃過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)期及變質(zhì)的食物;年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。
C) 有良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)壓力，勞逸結(jié)合，不要過(guò)度疲勞�？梢�(jiàn)壓力是重要的癌癥誘因，中醫(yī)認(rèn)為壓力導(dǎo)致過(guò)勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積;壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。
D) 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，多在陽(yáng)光下運(yùn)動(dòng)，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。
E) 生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無(wú)規(guī)律，都會(huì)加重體質(zhì)酸化，容易患癌癥。應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使各種癌癥疾病遠(yuǎn)離自己。
F) 不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚(yú)蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機(jī)食品，要防止病從口入
2.二級(jí)預(yù)防
(1)在胃癌高發(fā)區(qū)開(kāi)展人群普查：這是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的一條重要途徑。胃癌預(yù)防的關(guān)鍵問(wèn)題在于早期發(fā)現(xiàn)。普查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的一個(gè)重要措施，凡年齡在40歲以上。有較長(zhǎng)時(shí)間胃病史者，或近幾個(gè)月出現(xiàn)明顯胃部癥狀者，應(yīng)列為普查對(duì)象。日本近三十多年來(lái)應(yīng)用配備X線(xiàn)雙重對(duì)比造影的胃癌普查車(chē)，對(duì)40歲以上的居民進(jìn)行普查，可使胃癌的死亡率下降27%。雖然日本在胃癌普查方面取得了令人矚目的成績(jī)，但也存在一些有待解決的問(wèn)題。首先應(yīng)用X線(xiàn)間接攝片雙重對(duì)比法作為初篩，再用胃鏡或X線(xiàn)精密攝片檢查予以確診的方法，不但耗資巨大，而且對(duì)早期胃癌的漏診率可高達(dá)27.2%。其次，由于目前對(duì)胃癌的自然史尚缺乏了解，因此兩次普查應(yīng)間隔多久，也尚難明確。我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)水平還不夠發(fā)達(dá)，且胃癌發(fā)病率也不如日本高，顯然日本的自然人群普查方法不宜在國(guó)內(nèi)廣泛推廣。
近年來(lái)，國(guó)內(nèi)在研究建立適合我國(guó)國(guó)情的胃癌普查初篩方法方面，做了不少工作，取得了一定進(jìn)展。主要有兩種方法，一是用計(jì)算機(jī)作病史和癥狀的模式判別，另一是用各種材料做成的小球采集空腹胃液，再作隱血或生化檢查。其共同目的是先篩選高危人群，再進(jìn)一步作X線(xiàn)或胃鏡檢查，胃癌的檢出率一般在0.3%以上，其中早期胃癌一般占30%以上，見(jiàn)表6。雖然此法也存在漏診的問(wèn)題，但由于方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，故有一定實(shí)用價(jià)值，可在胃癌高發(fā)區(qū)推廣試用，并逐步完善之。
(2)建立胃病專(zhuān)科門(mén)診減少來(lái)院就診病人的漏診、誤診，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的另一條途徑。由于早期胃癌常無(wú)明顯癥狀，中晚期胃癌的癥狀也無(wú)特異性，因此易被誤診為胃炎或胃潰瘍等慢性胃病�？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)以往有癥狀胃癌獲確診的病例，三個(gè)月內(nèi)確診者僅占29%，一年以上確診者竟達(dá)33%。即使醫(yī)療水平較高的上海，胃癌來(lái)院首診到確診的平均時(shí)間也有113天，來(lái)院就診4個(gè)月以上才確診的病例也達(dá)26.2%。因此如何提高來(lái)院病人的早診率，減少院內(nèi)誤診時(shí)間，是提高胃癌療效的又一關(guān)鍵。據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在設(shè)立消化專(zhuān)科門(mén)診后，可使早期胃癌的比例從原來(lái)的1.6%提高到10.60%。國(guó)內(nèi)凡設(shè)有消化專(zhuān)科的醫(yī)院，其早期胃癌的比例為10%～180%，遠(yuǎn)較一般綜合性醫(yī)院1.2%～2.7%為高。因此有條件的醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立胃病專(zhuān)科門(mén)診，加強(qiáng)對(duì)因胃部癥狀來(lái)院就診病人的檢查工作，特別是對(duì)初診或病史較長(zhǎng)且處于好發(fā)年齡的病例，均應(yīng)行胃鏡或鋇餐檢查，以減少漏診，提高門(mén)診病人中的胃癌早期診斷率。
(3)做好易感病例的隨訪(fǎng)：已知萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、中重度不典型增生及不全結(jié)腸型腸化病人，胃癌的發(fā)病率較高。因此，對(duì)上述胃癌前狀態(tài)和癌前病變進(jìn)行積極治療、定期隨訪(fǎng)檢查，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的又一條途徑。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或有重度瘢痕形成的慢性胃潰瘍、胃多發(fā)性息肉、直徑大于2cm的單發(fā)性息肉及重度不典型增生，因有高度癌變傾向，可采取手術(shù)治療。對(duì)殘胃的隨訪(fǎng)，有人建議：
�、俜�40歲以前手術(shù)者，術(shù)后20年起每年1次。
�、诜�40歲以后手術(shù)者，術(shù)后10年起每年1次。
�、塾新阅懼戳髡撸g(shù)后10年起每年1次。
胃切除后的飲食護(hù)理
胃切除后的恢復(fù)飲食十分重要，既要彌補(bǔ)術(shù)前疾病的慢性消耗，又要填補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷的損失。因此應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)采用胃病五次飯，保證有足夠的營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物，以促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)。如蛋類(lèi)、乳類(lèi)及其制品、瘦肉類(lèi)、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。避免吃刺激性強(qiáng)和不易消化的食物，如辣椒、芹菜、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、韭菜等。
烹調(diào)方法更應(yīng)注意，不要采用炸、煎、煙熏及生拌等方法，以免難于消化，采用蒸、煮、燴、燉等烹調(diào)方法。患者要待手術(shù)創(chuàng)傷及虛弱的身體完全康復(fù)后，再逐漸過(guò)度到正常普通飲食。由于胃切除后，容積明顯減少，食物營(yíng)養(yǎng)素的吸收受到了影響，所以每日膳食中注意適量增加維生素D含量多的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟及胡蘿卜等，以防止手術(shù)后的骨軟化病。另外，吃飯后不要急于下床活動(dòng)，應(yīng)臥床休息，不要吃高糖飲食，防止傾倒綜合癥。
胃切除術(shù)后的病人應(yīng)注意膳食中補(bǔ)鈣，維生素D的食物，這對(duì)骨骼鈣化有利。動(dòng)物性食品如蛋黃、肝臟，含視黃醇很高。一些植物性食品如黃、紅色蔬菜、水果中含β-胡蘿卜素，可在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A.含鈣較高的食品有各種豆制品，乳制品和燕麥片、卷心菜、白菜、胡蘿卜、芹菜、南瓜、蘿卜、菠菜、葫蘆、韭菜、蒲公英、冬瓜等。某些硬果和種子類(lèi)食品含鈣量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。水果類(lèi)有橙子等。一些蔬菜和菠菜、莧菜、蕹菜等所含的草酸均影響鈣的吸收，對(duì)含草酸高的蔬菜可先在沸水中焯一下，使部分草酸先溶于水、濾去水再炒食。注意在面粉、玉米粉、豆粉中加發(fā)酵劑，并延長(zhǎng)發(fā)酵時(shí)間，可使植酸水解，游離鈣增加，使鈣容易吸收。
胃癌西醫(yī)治療方法
手術(shù)治療
由于診斷水平的不斷提高，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的上升，加之外科手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，以及化療、放療、生物制劑的配合應(yīng)用，近年來(lái)胃癌治療的總體水平有了明顯提高。據(jù)近年資料，日本和西方國(guó)家早期胃癌的5年生存率幾乎均可達(dá)90%以上，日本總體胃癌術(shù)后5年生存率也已達(dá)60%以上。早期胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率，日本報(bào)告不到5%，西方國(guó)家一般在5%～10%。
1.外科治療 外科手術(shù)仍然是目前治療胃癌的主要方法，也是治療胃癌的主要手段。長(zhǎng)期以來(lái)，由于發(fā)現(xiàn)胃癌較晚，大多數(shù)屬于晚期腫瘤，手術(shù)療效欠佳，術(shù)后5年生存率一直維持在30%左右，因此，必須加強(qiáng)對(duì)早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監(jiān)測(cè)，提高早期胃癌的檢出率。近年來(lái)由于麻醉和手術(shù)切除前后處理的進(jìn)步，使手術(shù)的安全性得以提高，同時(shí)目前也缺乏能在手術(shù)前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法，因此只要病人全身情況許可，又無(wú)明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均應(yīng)予以手術(shù)探查爭(zhēng)取切除。至于術(shù)式的選擇，需根據(jù)腫瘤的臨床病理分期和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)腫大情況，決定不同的手術(shù)方式。隨意地?cái)U(kuò)大或縮小手術(shù)切除范圍，造成臟器功能的過(guò)度破壞或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，均是不適當(dāng)?shù)摹?/p>
外科手術(shù)可分為根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)兩大類(lèi)�，F(xiàn)代胃癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)是進(jìn)展期胃癌的手術(shù)范圍趨于擴(kuò)大，可施行擴(kuò)大或超擴(kuò)大手術(shù)，而早期胃癌的手術(shù)范圍則趨于縮小，可作切除范圍5%左右的各式手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇傾向于“量體裁衣”，依據(jù)患者的一般狀態(tài)及癌的病理生理情況選擇適宜的術(shù)式。
(1)根治性切除術(shù)：根治性切除術(shù)的基本要求是徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)的組織。關(guān)于胃切斷線(xiàn)的確定現(xiàn)已趨向一致，即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠(yuǎn)側(cè)部癌切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下段3～4cm。為了徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，常須在根部切斷胃各供應(yīng)動(dòng)脈，全部動(dòng)脈皆被切斷后，勢(shì)必作全胃切除，而且也常須將胰體、胰尾和脾一并切除。所以，目前一般采用兩種術(shù)式，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除雖可有利于淋巴結(jié)的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復(fù)發(fā)，但存在手術(shù)死亡率高、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)障礙后遺癥多等缺點(diǎn)，且術(shù)后五年生存率并不能明顯提高。因此，根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術(shù)式的選擇仍有分歧，目前一般主張應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、浸潤(rùn)的范圍及醫(yī)院的技術(shù)條件等具體情況而定，原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴(kuò)大手術(shù)范圍。
至于根治性切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍，在實(shí)際工作中可以有很大差別。凡淋巴結(jié)清掃范圍超越淋巴結(jié)實(shí)際受累范圍者為絕對(duì)性根治性切除術(shù)，而只清除實(shí)際受累的淋巴結(jié)者為相對(duì)性根治切除術(shù)�？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)近年來(lái)有關(guān)資料，在胃癌的手術(shù)治療方面存在兩個(gè)值得注意的問(wèn)題：一是全胃切除的病例較少，一般僅占全部切除病例的5%左右;另一是不少單位目前的根治術(shù)僅是R1術(shù)式，而國(guó)內(nèi)目前醫(yī)院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌達(dá)56%～90%。顯然，不少病例的手術(shù)切除范圍是不夠的，由于手術(shù)的根治性不足，有腫瘤病灶殘存，以致影響療效。據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際工作中根治術(shù)式的選擇和淋巴結(jié)清掃范圍的確定可依據(jù)以下具體情況進(jìn)行。
�、俑涡郧谐g(shù)在有技術(shù)條件的單位應(yīng)積極而慎重地?cái)U(kuò)大全胃切除的病例。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制在：
A.浸潤(rùn)性胃癌。
B.有漿膜浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體癌。
C.惡性程度較高，已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵及胃體的胃遠(yuǎn)端或近側(cè)部癌。
凡已不能根治或全身?xiàng)l件不允許者不作全胃切除。
�、谠缙谖赴┑闹委煈�(yīng)依其病變大小和浸潤(rùn)深度選擇不同的方法。早期胃癌以往均主張作R2術(shù)式，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌不但術(shù)后生存率高，復(fù)發(fā)率低(2.8%)，而且復(fù)發(fā)病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉(zhuǎn)移者，復(fù)發(fā)的形式也多是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺及肝。而病變僅限于黏膜層的早期胃癌，即使已有第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論是單發(fā)或多發(fā)病變其生存率均可達(dá)100%。此外，凡息肉狀的黏膜內(nèi)癌(Ⅰ和Ⅱa)均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后全部存活。因此認(rèn)為早期胃癌的手術(shù)方式應(yīng)予以修正。一般而言，黏膜內(nèi)癌宜作R1手術(shù)，黏膜下癌宜作R2手術(shù)。小于2cm的息肉狀黏膜內(nèi)癌，作腫瘤局部切除或R0術(shù)式已完全足夠。由于直徑<2cm的無(wú)潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，故可施行內(nèi)鏡下激光治療，對(duì)<1cm的病變，更可用電刀作黏膜局部切除。
�、鄯膊粚儆谏鲜鰞深�(lèi)情況的可根治性病例，以作R2為主的術(shù)式為宜。曾有報(bào)道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術(shù)式的療效，結(jié)果R2術(shù)式的5年生存率明顯高于R1術(shù)式者。
④胃癌直接侵犯到鄰近組織與器官時(shí)，如有可能應(yīng)爭(zhēng)取與胃根治性切除同時(shí)作整塊切除，仍有治愈的機(jī)會(huì)。有報(bào)道附加臟器切除的療效，僅次于胃遠(yuǎn)側(cè)部癌，而較近側(cè)切除及全胃切除佳。因此只要沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍不應(yīng)放棄可爭(zhēng)取的根治機(jī)會(huì)。一般以合并脾、胰體、胰尾、橫結(jié)腸或肝左葉切除的為多，合并胰頭及十二指腸切除的手術(shù)死亡率相當(dāng)高，而5年生存率也最差(5%)，故不應(yīng)輕易為之。
(2)姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)包括兩類(lèi)：一類(lèi)是不切除原發(fā)病灶的各種短路手術(shù)，另一類(lèi)是切除原發(fā)病灶的姑息性切除術(shù)。第一類(lèi)雖手術(shù)較小，但一般并不能改變胃癌的自然生存曲線(xiàn)，僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果。而第二類(lèi)則有一定的5年生存率。根據(jù)北京市腫瘤防治研究所的資料，單純剖腹探查病例的平均生存時(shí)間為(5.31±0.6)個(gè)月，姑息性短路手術(shù)為(7.66±0.75)個(gè)月，而姑息性切除術(shù)后3年和5年生存率則可達(dá)13.21%及7.09%。所以，只要全身情況許可，而又無(wú)廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的，應(yīng)力爭(zhēng)將其原發(fā)病灶切除。作姑息性胃大部切除術(shù)，不但可以消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，而且在配合藥物治療后，有的仍可獲較長(zhǎng)的生存期。
(3)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)：在內(nèi)鏡下作腫瘤切除能否成功的關(guān)鍵取決于：病變?cè)缙�、無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移且能在內(nèi)鏡下將病變完全切除。目前尚缺乏術(shù)前正確判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的方法，因此只能從對(duì)早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)，結(jié)合內(nèi)鏡下所見(jiàn)的病變加以判斷。下列情況下的早期胃癌一般不會(huì)有淋巴轉(zhuǎn)移：①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無(wú)潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術(shù)禁忌證的早期胃癌或患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)者。
早期胃癌的內(nèi)鏡治療包括切除法及非切除法，后者包括光敏治療、激光治療、局部注射法及組織凝固法。切除法可獲得切下的黏膜標(biāo)本，以供病理檢查。該法先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)達(dá)到病變邊緣，向黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使局部病變隆起，便于圈套，同時(shí)也可將病變與肌層隔離開(kāi)來(lái)，保護(hù)肌層不受電凝損傷并防止出血，切下標(biāo)本必須經(jīng)病理檢查，切端無(wú)癌細(xì)胞為完全切除，術(shù)后隨訪(fǎng)2年無(wú)復(fù)發(fā)可列為治愈。一般認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜病變的完全切除率約70%。如切下標(biāo)本發(fā)現(xiàn)切除不完全則可改用內(nèi)鏡下激光治療，以消除殘余癌灶，也可考慮手術(shù)，大部分病例在改用激光治療后病變消失而痊愈。
(4)腹腔鏡下局部切除：隨著腔內(nèi)外科及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，早期胃癌經(jīng)腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能。由于此手術(shù)可不開(kāi)腹，即將胃壁病變作全層切除，切除范圍也遠(yuǎn)較內(nèi)鏡下黏膜切除為廣，且可將鄰近胃癌病灶周?chē)牧馨徒Y(jié)一并切除，如活檢發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移時(shí)可即中轉(zhuǎn)剖腹作根治手術(shù)�；颊咝g(shù)后早期可進(jìn)食，住院期短，因此有其優(yōu)越性，切除范圍較內(nèi)鏡為廣。該手術(shù)一般宜于胃前壁的病變，如病變位于后壁或近側(cè)，則需經(jīng)胃腔內(nèi)將病變部位黏膜切除或手術(shù)切除。
2.化學(xué)藥物治療 我國(guó)胃癌總的手術(shù)切除率約為50%～77%，仍有相當(dāng)部分病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，即使早期胃癌，也有2%～5%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至于有微小轉(zhuǎn)移者為數(shù)更多，胃癌根治術(shù)性切除后，仍有不少患者死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)失去手術(shù)切除時(shí)機(jī)、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及發(fā)生殘胃癌者均需進(jìn)行化療。另一方面，手術(shù)作為一種局部的治療手段也有不足之處：①對(duì)術(shù)時(shí)病期已較晚，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部病變有廣泛浸潤(rùn)并累及鄰近重要臟器的患者，單純手術(shù)療效不佳;②手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與處理潛在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶;③手術(shù)操作本身也有可能會(huì)促使癌細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。有鑒于此，為了提高手術(shù)治療的療效，也需要施行與化療相結(jié)合的綜合治療，以彌補(bǔ)單純手術(shù)治療之不足。據(jù)估計(jì)，約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征，更有人建議，對(duì)所有胃癌患者均應(yīng)輔以化療。
對(duì)術(shù)前估計(jì)腫瘤不能根治性切除者，可考慮行術(shù)前化療(包括動(dòng)脈插管介入化療)，以縮小原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶、抑制腫瘤進(jìn)展，使手術(shù)切除成為可能;對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有或可能有肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移者，可在腫瘤供應(yīng)血管或腹腔內(nèi)給予化療;術(shù)后針對(duì)手術(shù)殘留的肉眼看不見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行化療，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。此外，針對(duì)術(shù)前腫瘤細(xì)胞已有腹腔種植或術(shù)中腹腔播種，目前臨床已在開(kāi)展腹腔內(nèi)化療、腹腔溫?zé)峁嘧⒒?針對(duì)腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，正在試行淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療。
近十年來(lái)，胃癌化療的研究十分活躍，除了沿用傳統(tǒng)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后化療方法外，近年提出了術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(Early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC)和持續(xù)性腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒?Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy，CHPP)的新方法。EPIC能根除腹腔內(nèi)的微小癌灶，可預(yù)防腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)，減少肝臟轉(zhuǎn)移。CHPP能使胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低，生存期進(jìn)一步延長(zhǎng)，并可改善已有腹膜種植轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者的預(yù)后。因此，目前EPIC和CHPP療法頗受重視。
(1)常用的化療藥物：
�、俜蜞奏�(5-Fu)：自1958年應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為國(guó)內(nèi)外治療胃癌的首選和基本藥物。5-Fu為細(xì)胞周期特異性藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2′-脫氧尿苷單磷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账�，影響�?xì)胞DNA的生物合成，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡。總有效率為20%左右，有效期短，一般平均4～5個(gè)月。該藥可靜脈應(yīng)用或口服。
�、谔婕臃�(呋喃氟尿嘧啶)：為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟的細(xì)胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu而發(fā)揮作用。由于該藥毒性低，比5-Fu小6倍，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，且口服和直腸給藥吸收良好，因而成為近年治療胃癌的常用藥物。治療胃癌的總有效率為31%。
③絲裂霉素(MMC)：為日本1955年、國(guó)內(nèi)1965年研制成功的含烷化基團(tuán)的細(xì)胞周期非特異性藥物，其作用與烷化劑相似，可與DNA發(fā)生交連，使DNA解聚，從而影響增殖細(xì)胞的DNA復(fù)制�？傆行始s10%～15%，反應(yīng)期短，平均約2個(gè)月。一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥，每周用藥2次。由于該藥對(duì)血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)較大，緩解期較短，故常在聯(lián)合用藥(MFC)方案中應(yīng)用。
�、芩灸就�(甲基環(huán)已亞硝脲)：為亞硝脲類(lèi)烷化劑，屬?gòu)V譜的細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)胃癌有一定療效，有效率一般為10%～20%，有效期約2～3個(gè)月。
⑤多柔比星(阿霉素)：為蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤抗生素，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，臨床使用已有二十多年，誘導(dǎo)緩解迅速，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，總有效率為21%～31%。本品對(duì)心臟有較強(qiáng)毒性。
⑥順鉑(CCDP)：本品作為新型的無(wú)機(jī)抗癌鉑類(lèi)化合物于20世紀(jì)70年代初開(kāi)始用于臨床，研究表明本品與多種抗癌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并且無(wú)明顯交叉耐藥性，因而在聯(lián)合化療中得到廣泛應(yīng)用。
�、咭劳胁窜�(鬼臼乙叉甙)：是40余種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種，屬細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S末期，機(jī)制是切斷拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)合的DNA雙鏈，并能阻礙核苷通過(guò)胞漿膜，使之不能進(jìn)入胞核內(nèi)參與DNA復(fù)制。文獻(xiàn)報(bào)道，單用對(duì)中晚期胃癌的有效率為21%，聯(lián)合化療的有效率可達(dá)60%～70%，完全緩解率可達(dá)20%。
(2)聯(lián)合化療方案：胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%，應(yīng)用聯(lián)合化療后可提高緩解率、延長(zhǎng)生存期。近年報(bào)道的EAP和ELF聯(lián)合化療方案，不但對(duì)胃癌的緩解率(CR PR)可達(dá)50%以上，完全緩解率也達(dá)10%以上，且中位生存期可延長(zhǎng)至9～18個(gè)月，從而使胃癌的化療有明顯的改觀(guān)�，F(xiàn)將各種常用化療方案介紹列于表5。
(3)給藥途徑：
�、凫o脈滴注：仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑。但由于靜脈化療時(shí)，抗癌藥物隨血液分散至全身組織，而腫瘤局部藥物濃度有限，毒副反應(yīng)大，療效不佳。臨床上決定化療方案時(shí)，首先要考慮腫瘤的病理組織類(lèi)型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲)藥物。如屬早期胃癌而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)1.5～2年，在術(shù)后3～4周開(kāi)始。
目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達(dá)40%，其中以FAM方案的療效最好(氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素)，一個(gè)療程總量以氟尿嘧啶(5-Fu )10g、絲裂霉素(MMC)40mg，多柔比星(ADM)不得超過(guò)550mg，有心衰史者禁用，肝功能障礙者多柔比星(ADM)用量減半。在用藥期間應(yīng)測(cè)肝腎功能、心電圖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×l09/L和血小板計(jì)數(shù)低于70×109/L者，應(yīng)暫停藥。
A.MFC方案：
絲裂霉素(MMC)3mg/m2，靜脈注入。
氟尿嘧啶(5-Fu)300mg/m2，靜脈滴注。
阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。
最初兩周，2次/周，以后1次/周，8～10次為1個(gè)療程;或絲裂霉素(MMC)每周1次，氟尿嘧啶(5-Fu)及阿糖胞苷(Ara-C)每周2次，6周為1個(gè)療程。
本方案以VCR代替阿糖胞苷(Ara-C)，用量1.0mg/m2，靜脈注入，1次/周，稱(chēng)為MFV方案。
B.UFTM方案
優(yōu)福定片(UFT)2～3片/次，口服，3次/d。
絲裂霉素(MMC)6mg/m2，靜注，1次/周，共6次。
優(yōu)福定片(UFT)總量30g(以FT-207量計(jì)算)
C.FAM方案
氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1，2，5，6周。
多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1，5周。
絲裂霉素(MMC)10mg/m2，靜脈注入，第1周。
如用表柔比星(表阿霉素)代替多柔比星(ADM)，用量每次50mg/m2，余同前。
D.FAP方案
氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1天。
多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1天。
順鉑(DDP)20mg/m2，靜滴，第1～5天。
每3周為一周期，可重復(fù)使用3次。
E.CMU方案：
卡鉑(carboplatin)300～400mg/次，靜滴，每隔3周用1次。
絲裂霉素(MMC)6～10mg/次，靜注，1次/周。
優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。
術(shù)后2～4周開(kāi)始化療，每3周為1周期。
F.EAP方案：
依托泊苷(Vp-16)120mg/m2，靜滴，第4，5，6天。
多柔比星(ADM)20mg/m2，靜注，第1，7天。
順鉑(DDP)40mg/m2，靜滴，第2，8天。
60歲以上老人依托泊苷(Vp-16)改為70mg/m2，每3～4周重復(fù)。
G.ELF方案：
亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)300mg/m2，2h點(diǎn)滴結(jié)束后，依托泊苷(Vp-16)120mg/m2和氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，靜滴。連用3天，1個(gè)月后重復(fù)。
H.FAMTX方案：
氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)與FAM方案用法相同，而甲氨蝶呤(MTX)在用氟尿嘧啶(5-Fu)前3h以上給藥。甲氨蝶呤(MTX)量100mg/m2，每4周重復(fù)(需水化)。
I.PMUE方案：
順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴，第1天(水化)。
絲裂霉素(MMC)10mg，靜注，第1天。
依托泊苷(Vp-16)50mg/m2，靜滴，第3，4，5天。
優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。
3周為一周期。用于高度進(jìn)展型胃癌，有效率54.8%。
注：優(yōu)福定(UFT);依托泊苷(鬼臼乙叉苷，Vp-16);順鉑(DDP);絲裂霉素(MMC);氟尿嘧啶(5-Fu);多柔比星(ADM)。
�、诟骨还嘧ⅲ褐苯酉蚋骨粌�(nèi)灌注化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史，但到近年才真正認(rèn)識(shí)到其價(jià)值。其原理是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中，延長(zhǎng)了作用時(shí)間，從而提高了療效，減少或降低了藥物的全身毒副作用。本法用于胃癌手術(shù)切除術(shù)后或已合并腹腔內(nèi)其他部位有轉(zhuǎn)移的患者。由于灌注的藥物通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟和全身組織，故對(duì)防治胃癌伴肝轉(zhuǎn)移尤為合適。
具體方法：將化療藥物充分溶于500～1000ml生理鹽水中，通過(guò)腹腔穿刺或術(shù)中直接倒入腹腔(有腹水者，盡可能先抽去腹水)。然后不斷變換患者體位，或做深呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部按摩，以便使藥物充分作用于腹腔各處。一般2～4周為1療程。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(ADM)、依托泊苷(Vp-16)、甲氨蝶呤(MTX)等，以順鉑(CDDP)最為常用。
最近發(fā)現(xiàn)高溫與腹腔化療有協(xié)同作用，43℃的高溫能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷活性。據(jù)報(bào)道含化療藥物的41～43℃灌注液約5000ml，腹腔循環(huán)灌注120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細(xì)胞陽(yáng)性患者的生存率。
③導(dǎo)管注射：經(jīng)外科手術(shù)安置的藥泵導(dǎo)管或放射學(xué)介入導(dǎo)管向胃動(dòng)脈或腹腔注射抗癌藥物，近年發(fā)展較快�？拱┧幬锏募�(xì)胞殺傷作用呈濃度依賴(lài)性，藥物濃度比作用時(shí)間更加重要，局部濃度增加1倍，殺滅癌細(xì)胞作用可增加10倍左右，此為胃癌的導(dǎo)管化療提供了理論依據(jù)。已有大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療，可明顯提高胃癌供瘤動(dòng)脈及腫瘤的藥物濃度，因而具有較好療效，并大大降低了藥物的全身毒副反應(yīng)。與靜脈全身化療相比，動(dòng)脈導(dǎo)管化療總有效率及生存期均明顯增加，特別對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應(yīng)。
�、芪赴┑牧馨拖到y(tǒng)內(nèi)化療：術(shù)前或術(shù)中經(jīng)癌灶、癌旁黏膜下或胃周淋巴結(jié)等部位注入攜帶高濃度抗癌藥物的載體，使藥物在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散、殺死淋巴系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的一種局部化療方法。淋巴化療的優(yōu)點(diǎn)是局部用藥濃度高、藥物有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)、藥物作用直接、全身副作用輕微。淋巴化療藥劑的選擇應(yīng)是：對(duì)淋巴系統(tǒng)有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對(duì)消化道腫瘤細(xì)胞有肯定療效的抗癌藥物。淋巴化療不僅對(duì)進(jìn)展期胃癌可以輔助清掃術(shù)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)早期癌經(jīng)內(nèi)鏡(激光、高頻、電灼)等治療時(shí)，經(jīng)癌灶內(nèi)或癌周注入抗癌藥物對(duì)防治壁內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移也有一定價(jià)值。常用的有乳劑、脂質(zhì)體、膠體、炭粒、油劑等。
(4)化療方法：
�、傩g(shù)前化療：術(shù)前化療的目的在于使病灶局限，為手術(shù)創(chuàng)造條件，以提高手術(shù)切除率，并減少術(shù)中播散和術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)治愈率。
胃癌術(shù)前化療，以往多主張經(jīng)靜脈給予單一化療藥物，近年來(lái)導(dǎo)管給藥、腹腔給藥及聯(lián)合用藥增多。不少研究認(rèn)為，不論從手術(shù)切除率、手術(shù)治愈率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、癌腫局部浸潤(rùn)程度、切除標(biāo)本的組織學(xué)改變，以及術(shù)時(shí)腹腔沖洗液及胃引流靜脈血中的癌細(xì)胞數(shù)及其活力等方面與對(duì)照組相比，都說(shuō)明術(shù)前化療有明顯的療效，而且可延長(zhǎng)生存期。國(guó)內(nèi)王小平等報(bào)道20例晚期胃癌患者術(shù)前行腹腔動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后隨訪(fǎng)3～5年并與同期30例晚期胃癌對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前行動(dòng)脈灌注化療者，其手術(shù)切除率及生存率均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前灌注治療組的腫瘤組織有壞死、大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生及肉芽組織形成等改變。王娟等對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療不同給藥途徑的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了對(duì)比研究，與靜脈給藥組相比，發(fā)現(xiàn)腹腔給藥組的癌組織、癌旁組織、大網(wǎng)膜、腹膜及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中聚積較高的藥物濃度，其中腹膜最高，超出靜脈給藥組近4倍，腹腔液、門(mén)靜脈及外周血超出靜脈給藥組13、3及1.5倍，故認(rèn)為腹腔給藥可提高腹膜、腫瘤組織內(nèi)化療藥濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，比靜脈給藥更具優(yōu)越性。
但術(shù)前化療的研究還不夠，所用藥物、方法均不一致，也缺乏大樣本的長(zhǎng)期對(duì)比觀(guān)察，以致對(duì)術(shù)前化療的評(píng)價(jià)也有不同的看法，有人認(rèn)為術(shù)前化療可增加手術(shù)并發(fā)癥，抑制機(jī)體免疫功能，影響傷口愈合，易并發(fā)感染。因此，胃癌的術(shù)前化療有待于進(jìn)一步研究。
②術(shù)中化療：術(shù)中化療的目的在于消滅殘存病灶，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散、種植的機(jī)會(huì)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前方案尚不統(tǒng)一，多采用在清洗腹腔后、關(guān)腹前，向腹腔內(nèi)注入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法。
�、坌g(shù)后化療：作為術(shù)后的鞏固治療措施，控制可能存在的殘存病灶，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。
術(shù)后化療可延長(zhǎng)生存期，并對(duì)預(yù)防肝轉(zhuǎn)移有明顯的作用。根據(jù)日本的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后給予中等劑量的絲裂霉素(每周4mg，總量40mg)，對(duì)Ⅱ期胃癌有效，并對(duì)預(yù)防肝轉(zhuǎn)移有明顯作用。國(guó)內(nèi)協(xié)和醫(yī)院報(bào)告胃癌術(shù)后輔助化療的5年生存率為45.4%，而未加化療者為29.8%。一般認(rèn)為術(shù)后用藥的原則為：
A.Ⅰ期胃癌作根治性手術(shù)切除后一般不需化療。因?yàn)槎鄶?shù)臨床實(shí)踐已證明，該類(lèi)病人術(shù)后給藥并不能提高療效。
B.其他各類(lèi)根治性胃切除術(shù)者，術(shù)后均應(yīng)給予化療，可采用單一藥物化療，藥物一般選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，也可采用聯(lián)合化療。
C.凡未作根治性切除的術(shù)后病人，均應(yīng)給予聯(lián)合化療。
D.各種化療一般均在術(shù)后2～4周開(kāi)始，視病人一般情況及術(shù)后飲食恢復(fù)情況而定。用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則。應(yīng)用化學(xué)藥物的同時(shí)須結(jié)合應(yīng)用中藥。
④術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療：在進(jìn)展期胃癌患者中，尤其是漿膜受侵犯者，約半數(shù)可發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。此外，在手術(shù)過(guò)程中，被切斷的組織間隙中的淋巴管、毛細(xì)血管及胃腔內(nèi)的癌細(xì)胞均有可能溢入腹腔，加之手術(shù)機(jī)械性損傷使腹膜內(nèi)皮下結(jié)締組織裸露，以及全身免疫機(jī)能減退，都可能造成癌細(xì)胞的種植。術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(EPIc)的目的就在于配合手術(shù)治療，防止術(shù)后腹膜癌的種植與復(fù)發(fā)。由于EPIC具有腹腔內(nèi)藥物濃度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且由于藥液能與已種植于腹膜表面或脫落在腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞直接接觸，因此可大大提高化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的毒性作用，又由于血漿藥物濃度相對(duì)較低，可減輕全身化療的毒副作用。
EPIC療法于胃癌切除術(shù)后的當(dāng)天開(kāi)始，先用灌注液(腹膜透析液、生理鹽水或平衡液)反復(fù)沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)殘留的血液或組織碎片，將化療藥物(常用有多柔比星、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等)灌注液中，預(yù)熱至37℃，通過(guò)灌注導(dǎo)管裝置在15～30min內(nèi)輸入腹腔，灌注液量每次1～2L，在腹腔內(nèi)保留12～24h后更換1次，連續(xù)使用3～7天。韓國(guó)學(xué)者Yu等報(bào)道一組進(jìn)展期胃癌，認(rèn)為EPIC療法可降低腹膜癌種植的發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存率。
EPIC療法多數(shù)病人能夠耐受，但也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見(jiàn)的有切口出血、切口感染、腹膜炎、腸麻痹、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等。
�、莩掷m(xù)溫?zé)岣骨还嘧煼ǎ喝毡疽褟V泛將持續(xù)溫?zé)岣骨还嘧煼?CHPP)作為進(jìn)展期胃癌術(shù)后的一種輔助療法。適應(yīng)證為：A.進(jìn)展期胃癌浸潤(rùn)至漿膜或漿膜外，或伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移者;B.術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)，或伴有少量癌性腹水。具體方法為：胃癌術(shù)畢關(guān)腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降低至31～33℃。在左右膈下間隙放置硅膠輸入管，在盆腔陷窩放置輸出管，并逐一連接于一恒溫流動(dòng)驅(qū)動(dòng)裝置，然后關(guān)腹，使灌流驅(qū)動(dòng)裝置、管道及腹腔組成一個(gè)封閉式的循環(huán)灌流系統(tǒng)。常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水，化療藥可單一用藥，也可聯(lián)合用藥。整個(gè)療程所需灌流液總量約3～10L不等，持續(xù)時(shí)間1～2h，灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃，流出液40～42℃。
CHPP療法具有多重抗癌效應(yīng)。CHPP能使腹腔內(nèi)游離及種植于腹膜的癌細(xì)胞在溫?zé)崤c化療藥物的協(xié)同作用下，迅速發(fā)生核固縮、核溶解;同時(shí)，灌流液中加入的化療藥物不但在腹腔局部，而且還能由腹膜緩慢吸收入血在全身起到抗癌作用。
CHPP療法無(wú)論在預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或治療已有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期病人均取得了較明顯的療效。Tanaka等應(yīng)用CCDD，絲裂霉素(MMC)及ETP聯(lián)合CHPP治療進(jìn)展期胃癌23例，術(shù)后腹膜癌復(fù)發(fā)率僅8.7%，而對(duì)照組34例則為20.6%。Fujimoto等對(duì)術(shù)前已證實(shí)有腹膜癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行CHPP治療，術(shù)后半年、1年和2年生存率分別為94.0%、78.7%和45.0%，而未經(jīng)CHPP治療的7例則均于術(shù)后9個(gè)月內(nèi)因腹膜癌復(fù)發(fā)而死亡。
但也應(yīng)該重視CHPP療法的副作用和并發(fā)癥。Hume等研究不同溫度的腹腔灌注液對(duì)大鼠空腸的影響，發(fā)現(xiàn)在43%持續(xù)30min時(shí)，被損傷的腸絨毛能夠恢復(fù)，44℃持續(xù)30min，損傷的腸絨毛不可逆轉(zhuǎn)，溫度超過(guò)43℃可導(dǎo)致大鼠小腸潰瘍、穿孔甚至死亡。CHPP療法能否增加術(shù)后腸麻痹、吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、腸穿孔及腸粘連等并發(fā)癥，尚需進(jìn)一步研究。
3.免疫治療 免疫治療與手術(shù)、化療并用，有改善患者免疫功能，延長(zhǎng)生存期的作用，但迄今尚無(wú)突破性進(jìn)展。臨床常用的有凍干卡介苗、沙培林(0K-432)、云芝多糖K (PSK)、香菇多糖、高聚金葡素、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細(xì)胞及干擾素(INF)等。凍干卡介苗在臨床應(yīng)用已久，雖有一定療效，但并不顯著。OK-432是溶血性鏈球菌經(jīng)青霉素和物理加溫處理的滅活制劑，具有激活粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及補(bǔ)體等作用，每次肌注或皮內(nèi)注射0.2～1KE，每周1～2次。PSK系從擔(dān)子菌屬瓦蘑CM-101株的培養(yǎng)菌中提取的蛋白多糖，具有活化巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬功能等作用，每日3～6g，分1～3次口服。香菇多糖是水溶性的β葡聚糖，自香菇的熱水抽提物中獲得，具有活化T淋巴細(xì)胞、NK及K細(xì)胞等作用，每次靜滴或肌注2mg，每周1～2次。高聚金葡素系從一株高效、低毒的葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取的一種新型生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，作為第一個(gè)用于臨床的超級(jí)抗原類(lèi)抗癌生物制劑，具有誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-2、INF、TNF等細(xì)胞因子，激活T細(xì)胞、NK細(xì)胞及LAK細(xì)胞等作用，有作者認(rèn)為具有較好的臨床療效，一般每天500～1000U，肌注，也可直接腹腔內(nèi)注射。阿地白介素(IL-2)、TNF及LAK有報(bào)道對(duì)中晚期胃癌有一定療效，但資料不多，也缺乏嚴(yán)格的對(duì)照。干擾素對(duì)胃癌的療效并不很肯定。
4.內(nèi)鏡下治療 近年來(lái)，作為胃癌非手術(shù)療法的內(nèi)鏡下治療有很大進(jìn)展。方法有胃鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精注射等。由于破壞局部組織的療法實(shí)施后，難以再活檢明確有無(wú)癌組織殘留，因此目前多主張采用黏膜切除法。胃鏡下治療一般用于早期胃癌或高齡、重癥病人不能耐受外科手術(shù)者。
(1)黏膜切除術(shù)：自1984年日本多田首先報(bào)道以來(lái)，至1995年底日本已累積報(bào)道3000余例。本法先在癌灶底部注射適量生理鹽水，使病灶隆起，然后行電凝切除。適應(yīng)證一般為：①病灶直徑<2cm的早期胃癌或黏膜內(nèi)癌;②無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③非潰瘍性病變。因潰瘍性病變術(shù)前不能明確浸潤(rùn)深度，故Ⅲ型早期胃癌不適于此治療。多田對(duì)行此治療的113例早期胃癌隨訪(fǎng)5年以上，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，與同期外科手術(shù)治療的33例比較，兩者療效相似。因此，本法使非手術(shù)方法治愈早期胃癌成為可能，且具有對(duì)人體創(chuàng)傷小、適應(yīng)證寬、穿孔等并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。
(2)激光治療：激光照射可使活體組織蒸發(fā)、凝固及蛋白質(zhì)變性，高功率激光尚能使活體組織炭化。常用YAG激光，該激光功率高，快速照射療效好。絕對(duì)適應(yīng)證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內(nèi)癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌，此外為相對(duì)適應(yīng)證。日本報(bào)告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復(fù)發(fā)率，絕對(duì)適應(yīng)證組為0%和9.1%，相對(duì)適應(yīng)證組為9.1%和20.0%，6個(gè)月以上的癌轉(zhuǎn)陰率則兩組分別為95.0%和63.6%。
(3)微波治療：微波頻率介于高頻電和激光之間。高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱，微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內(nèi)部加熱又稱(chēng)介質(zhì)加熱。微波具有不炭化組織的凝固作用，使腫瘤壞死萎縮。≤2cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內(nèi)癌為其絕對(duì)適應(yīng)證，>2cm的低分化型腺癌和浸潤(rùn)至黏膜肌層者為相對(duì)適應(yīng)證。田伏等治療早期胃癌37例，隨訪(fǎng)1～102個(gè)月，4例局部復(fù)發(fā)，8例因其他疾病死亡，調(diào)整后5年生存率達(dá)91.7%。因此認(rèn)為本法安全、方便，局部根治性好，遠(yuǎn)期療效高。
(4)酒精注射治療：經(jīng)內(nèi)鏡插入注射針，對(duì)準(zhǔn)癌灶及其邊緣部分，分4～8點(diǎn)注射95%的酒精，每點(diǎn)約0.5ml。本法對(duì)病灶直徑<4cm的黏膜層癌，特別對(duì)小胃癌和微小胃癌較為理想，約50%的病例經(jīng)治療后病灶縮小、局限、纖維化，隨訪(fǎng)活檢持續(xù)陰性。
此外，近年國(guó)外日本等開(kāi)始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合操作的內(nèi)鏡治療。方法有：腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術(shù);腹腔鏡下R2胃切除術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但有易致腫瘤腹腔內(nèi)種植的缺點(diǎn)。
5.術(shù)中放射照射 術(shù)中對(duì)第二站淋巴結(jié)組進(jìn)行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好。
目前，西醫(yī)治療胃癌仍以手術(shù)、放療、化療為首選。但由于放療對(duì)胃癌的敏感性低、療效差，加之胃部周?chē)匾K器多，放射治療常傷及機(jī)體的正常細(xì)胞和組織，故一般較少采用(個(gè)別情況下，常使用放療與手術(shù)配合以提高手術(shù)切除率)，多是先行手術(shù)切除。手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是快捷了當(dāng)?shù)貙⒛[瘤切除，解決了機(jī)體當(dāng)前的致命傷。手術(shù)切除對(duì)局部治療效果極佳，不過(guò)，對(duì)全身治療與機(jī)體防御反應(yīng)的提高毫無(wú)作用。
化療的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)行了全身的治療，而且對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力很強(qiáng)，不管對(duì)原發(fā)的、殘留的、擴(kuò)散的或轉(zhuǎn)移的，均有獨(dú)到與回生(有些腫瘤病人如果不化療，往往于短期內(nèi)死亡)之功。其缺點(diǎn)是毒副作用大，使全身遭受到某種程度的損害。
對(duì)早期胃癌，應(yīng)以手術(shù)為主，且效果良好，不過(guò)，由于胃癌初期常無(wú)顯著癥狀，缺乏臨床特征，多數(shù)患者到檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)已是較晚期，超出了根治切除范圍，而化療往往使患者忍受不了它的副作用，甚至使患者的生存質(zhì)量日趨惡化，因此，手術(shù)切除后配合中醫(yī)藥治療這一課題，頗值得深入探討。
(二)預(yù)后
影響胃癌生存率的因素很多。如病期、腫瘤大小、胃癌所在部位、組織學(xué)類(lèi)型、病理分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其中以病理分期及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系較密切。胃癌的預(yù)后一直在用與腫瘤發(fā)展階段相關(guān)的臨床指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)，如腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度，有無(wú)肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)狀態(tài)及血管壁有無(wú)浸潤(rùn)等，而且這也是目前最為有效的方法。但人們?cè)陂L(zhǎng)期胃癌治療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使是Ⅳ期胃癌，仍有部分病人存活超過(guò)5年，這說(shuō)明單獨(dú)應(yīng)用臨床分期來(lái)判斷預(yù)后有一定局限性，尤其對(duì)輔助治療方案的選擇所提供的信息不夠。鑒于此，人們已經(jīng)檢測(cè)了許多指標(biāo)，并分析了其與臨床指標(biāo)及生存率的相關(guān)性，希望不僅能預(yù)測(cè)胃癌病人的預(yù)后，還能對(duì)治療具有針對(duì)性的指導(dǎo)作用，協(xié)助甚至代替臨床指標(biāo)，使醫(yī)師更準(zhǔn)確地掌握預(yù)后信息。
1.腫瘤組織學(xué)類(lèi)型 胃癌的組織學(xué)類(lèi)型中以潰瘍癌變的預(yù)后較好，其他依次是分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌和黏液癌。日本學(xué)者認(rèn)為分化好的管狀腺癌和印戒細(xì)胞癌淋巴轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好，而乳頭狀腺癌和低分化腺癌淋巴轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后差。
2.腫瘤的浸潤(rùn)深度 癌腫浸潤(rùn)胃壁的深度對(duì)胃癌預(yù)后的判斷有著重要的意義。日本的資料顯示早期胃癌局限于黏膜層的5年生存率為94.8%，浸潤(rùn)到黏膜下層為86.4%，浸潤(rùn)到肌層為69.7%。進(jìn)展期胃癌侵犯到漿膜下層的5年生存率為55.7%，侵犯到漿膜層為33.7%，侵犯到漿膜外為9.4%。國(guó)內(nèi)的資料顯示，早期胃癌浸潤(rùn)到黏膜層及黏膜下層的5年生存率為90%以上，侵犯到漿膜下層及漿膜為20%，侵及漿膜外及鄰近臟器者為5%。
3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)80%～90%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌生存率的關(guān)系極為密切。北京市腫瘤研究所報(bào)告無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者切除術(shù)后5年生存率各為48.7%和16.4%，兩者相差幾乎達(dá)3倍。他們根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分為輕度及嚴(yán)重兩類(lèi)。嚴(yán)重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶內(nèi)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除術(shù)后的5年生存率僅為10.9%;而輕度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤附近淺組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其術(shù)后5年生存率為37%。因此認(rèn)為影響術(shù)后生存率更重要的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度。Cady等指出無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者5年生存率為60%，有1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的即降至22%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)3個(gè)者其5年生存率僅7%。
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