(別名：橫產(chǎn)式，肩先露)

　　橫位難產(chǎn)是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　1.經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過度松弛，羊水過多。

　　2.未足月胎兒，尚未轉(zhuǎn)為頭先露。

　　3.子宮畸形或腫瘤、骨盆狹窄、前置胎盤等阻礙胎體縱軸與母體平行和胎頭銜接。

　　4.胎頭圓而不能固定，入盆受阻，子宮非橢圓形者，如骨盆狹窄、盆腔腫瘤、羊水過多、腹壁松弛、多胎妊娠、子宮畸形、雙子宮、早產(chǎn)、前置胎盤或子宮下段后壁胎盤等因所致。

　　(二)發(fā)病機制

　　橫產(chǎn)式分娩，因先露部高浮于盆口，致胎膜早破，宮縮微弱，有時伴有臍帶脫出，致使胎兒死亡。有時羊水流出后，宮縮逐漸減弱到停止，經(jīng)過一段時間后，子宮收縮又變?yōu)閺娏�，在強烈的子宮收縮時能使胎肩擠入骨盆內(nèi)，或胎臂脫垂，胎體合褶成U形，肩與背下降，或胎頸拉長，但胎頭與胎體被阻滯于骨盆入口的上方。此時即成為忽略性橫位或嵌頓性橫位。若胎兒小已浸軟，骨盆大而宮縮強，可將胎兒娩出。在1811年Douglas描述橫位自然娩出法時說：胎兒小而軟，且易變形，骨盆大而宮縮強，偶爾可以先有手臂脫出(圖1)。胎頭被阻滯在骨盆上口，在強的宮縮下，胎頸伸長而貼附于骨盆前上邊緣，胸腹和臂相繼沿骨盆后部下降而娩出(圖2)，胎兒下肢也隨之娩出，上肢與頭最后自然娩出(圖3、4)。這種橫產(chǎn)式的分娩機轉(zhuǎn)，稱之為Douglas自然排出分娩法。其結(jié)果胎兒必死，產(chǎn)婦遭受致命的產(chǎn)道損傷。忽略性橫產(chǎn)式，子宮收縮由弱到停止[見圖1 Douglas自然排出第一步驟(手娩出)保護(hù)性抑制宮縮]，經(jīng)過一段時間仍未加處理之后，子宮收縮則發(fā)生強烈，成為馬鞍式重復(fù)收縮。產(chǎn)婦有極大恐懼感，下腹異常疼痛，子宮下段有壓痛，脈快，體溫上升，子宮緊壓胎體，子宮上段變厚，下段變薄伸長。檢查者可在此處摸到胎體，也可摸到病理縮窄環(huán)，多形成深凹，下段部有明顯壓痛，有子宮破裂先兆征，此時如果仍得不到解決，則宮縮強烈，可發(fā)生子宮破裂。此時，若行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時更可引發(fā)子宮破裂，并加上損傷，胎兒死亡。如橫產(chǎn)式忽略過久，有時子宮雖未發(fā)生破裂，亦可使產(chǎn)婦死于休克衰竭;或者宮腔內(nèi)發(fā)生感染，腐爛分解產(chǎn)生氣體，使子宮麻痹膨脹，繼而引起全身性感染，發(fā)生中毒性休克而死亡，如已發(fā)展到危急情況時，邊搶救治療，邊準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，待病人稍有好轉(zhuǎn)即刻手術(shù)，不可盲目操之過急，致產(chǎn)婦已衰竭的情況下更加重產(chǎn)傷。

　　橫位難產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　1.癥狀 容易導(dǎo)致宮縮乏力和胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎兒上肢和臍帶易隨之脫出，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。隨產(chǎn)程進(jìn)展，胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頭折向胎體腹側(cè)，嵌頓在一側(cè)髂窩，胎臀則嵌頓在對側(cè)髂窩或折疊在宮腔上部，胎頸被拉長，上肢脫出入陰道，形成忽略性(嵌頓性)肩先露(neglected shoulder presentation)(圖5)。此時宮縮繼續(xù)加強，易致先兆子宮破裂，若不及時處理，將發(fā)生子宮破裂。

　　2.體征

　　(1)腹部檢查：子宮呈橫橢圓形，子宮高度低于妊娠周數(shù)，宮底及恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)觸及胎頭，另側(cè)觸及胎臀。

　　(2)肛查：胎膜未破、宮口未開大時，肛查不易觸及胎先露部。

　　(3)陰道檢查：胎膜已破、宮口開大情況下，陰道檢查可以觸及胎手、胎臂或肩胛骨、肋骨及腋窩，腋窩尖端朝向胎兒頭端，據(jù)此可判斷胎頭在母體左側(cè)還是右側(cè)。

　　肩胛骨朝向母體后方為肩后位，朝向前方為肩前位。如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方則為肩右后位(圖6)。若胎手已脫出陰道口外，可用握手法判斷胎兒左右手和胎方位，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。如肩左前位時脫出右手，檢查者以右手相握;肩右前位時脫出左手，檢查者以左手相握;肩右后位時脫出右手，檢查者以右手相握;肩左后位時脫出左手，檢查者以左手相握。即肩前位時握的是與胎方位相反的手，肩后位握的是與胎方位同方向的手(簡稱前反后同)。

　　根據(jù)臨床癥狀和體征，一般可以明確診斷。若不能確診，可以采用超聲檢查，超聲檢查能準(zhǔn)確診斷肩先露，并能確定具體的胎方位。

　　1.腹部外診 孕末期或臨產(chǎn)開始時，腹部檢查子宮底橫寬，較相應(yīng)孕周的宮底位置低，子宮失去正常橢圓形，呈橫寬扁圓形。胎頭居于下腹的一側(cè)方，宮底處觸摸不到胎頭或胎臀，有時可摸到凹陷的胎腹及胎兒肢體。在下腹部可摸到胎頭與胎臀各居一側(cè)，子宮下段空虛不能觸知胎兒部分，恥骨聯(lián)合上面則空虛無物。如肩前位，胎背向前在下腹部，可觸知較硬的寬大平面的胎背;如肩后位，胎背向后，在腹部可觸知小肢體，胎心可在臍左或臍右最清楚。(圖7、8)

　　2.陰道檢查 如已臨產(chǎn)，宮頸松弛，先露部高，浮于骨盆入口上方，陰道穹窿部有空虛感。如產(chǎn)程進(jìn)展已破膜者，有時可觸及不規(guī)則的硬塊;如已進(jìn)展多時，常在宮口內(nèi)觸到胎兒肩峰、肩胛骨、肋骨與腋窩，有時可觸到一排肋骨。手指伸入宮腔可摸到腋窩與肩胛骨，腋窩尖頂指向胎頭部，以肩胛骨是向前或向后而定胎位，肩部在母體的左側(cè)或右側(cè)，如左肩前位，則腋窩尖向左，肩胛在前。臨床上所見均為忽略性橫位，此時應(yīng)即刻做陰道檢查確診。

　　在陰道檢查時如為小肢體，應(yīng)區(qū)分手或足，肘或膝，肩或臀，如果胎手脫垂于陰道內(nèi)，應(yīng)該辨認(rèn)是手時，手指長而不齊，指間易張開，大拇指可以彎曲使之觸到小手指根部，如果胎兒手脫出陰道外，檢查者應(yīng)以握手方式來鑒別是左手還是右手，醫(yī)師右手握脫出的右手，一般左前則右手脫出;左肩后則左手脫出。如為右肩則相反方向如為足，足趾短而齊，張開度較小，趾兩端不易并攏，更可摸到足跟與連接腿部垂直，易辨認(rèn)(圖9)。

　　如產(chǎn)程進(jìn)展已多時，胎背或胎腹為先露部則已水腫，被壓入盆口，使檢查者辨別困難。檢查時要注意有無子宮破裂、胎兒大小、先露部與骨盆關(guān)系，以便決定分娩方式。

　　橫位難產(chǎn)應(yīng)該做哪些檢查?

　　根據(jù)病情選擇做血尿常規(guī)。

　　B超檢查可準(zhǔn)確定位。

　　橫位難產(chǎn)容易與哪些疾病混淆?

　　目前暫無相關(guān)資料

　　橫位難產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾病?

　　目前暫無相關(guān)資料

　　橫位難產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防?

　　妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，無須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應(yīng)積極予以糾正。常用的矯正方法見臀位難產(chǎn)的治療(妊娠期)。

　　橫位難產(chǎn)應(yīng)該如何治療?

　　(一)治療

　　橫產(chǎn)式為異常產(chǎn)式。除早產(chǎn)兒、死胎、浸軟兒的胎體極度折疊而自然娩出外，一般足月活胎兒能夠自然娩出者極為罕見。因分娩困難，母子均有很大危險。因此，對橫產(chǎn)式必須積極處理，進(jìn)行搶救工作。

　　1.妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露，糾正方法同臀先露，無效時可試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部固定胎頭，若失敗，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。

　　2.分娩期

　　(1)足月活胎伴有其他產(chǎn)科指征如骨盆狹窄、子宮畸形、前置胎盤、臍帶纏繞或過短、既往有剖宮產(chǎn)史等，應(yīng)于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)。

　　(2)初產(chǎn)婦足月活胎，臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　(3)經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎，一般情況下行剖宮產(chǎn)術(shù);若宮口開大>5cm，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)為臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。

　　(4)雙胎妊娠足月活胎：雙胎妊娠陰道分娩時，第一胎娩出后未及時固定第二個胎兒，因?qū)m腔容積驟然變小易使第二胎變成肩先露，此時可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，以臀先露結(jié)束分娩。

　　(5)出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時，不論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)搶救產(chǎn)婦生命。

　　(6)胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，若宮口近開全，在全麻下行斷頭術(shù)、碎胎術(shù)或除臟術(shù)。術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無損傷，若有應(yīng)及時修補，并預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

　　3.加強產(chǎn)前檢查，避免發(fā)生橫位，或在產(chǎn)前檢查時一經(jīng)發(fā)現(xiàn)橫位，應(yīng)及時糾正，對腹壁松弛者包扎腹帶支持腹壁。妊娠發(fā)現(xiàn)橫位，必須查明原因，如有無骨盆狹窄，阻滯胎頭入盆的原因。根據(jù)情況可做外倒轉(zhuǎn)術(shù)，或指導(dǎo)臥位糾正胎位，提前收入住院，可及時手術(shù)結(jié)束分娩。

　　4.已臨產(chǎn)者，胎膜未破，宮口未開者，仍可實行外倒轉(zhuǎn)術(shù);如已破膜，應(yīng)立即行陰道檢查，如宮口未開全，胎兒良好，可行剖宮產(chǎn)。如宮口開大，可在乙醚麻醉下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)(圖10)，然后按宮口開大情況來決定是否立即牽出一足，如為早產(chǎn)兒等宮口繼續(xù)開大再牽出胎兒，即以內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)及臀牽引術(shù)結(jié)束分娩�，F(xiàn)在產(chǎn)科觀點，如已確診為橫位，均提前入院做選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)，預(yù)后良好。

　　5.忽略性橫位，宮壁緊包胎體，不宜做倒轉(zhuǎn)術(shù)，以免造成子宮破裂。如胎兒已經(jīng)死亡可在乙醚深麻醉下行斷頭術(shù)(圖11～15);如胎兒良好，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)，但在術(shù)前應(yīng)給予治療性短暫的休息，輸血、輸液及預(yù)防感染的措施之后，再施行手術(shù)產(chǎn)。如果因忽略性橫位伴有宮腔感染者，在剖宮產(chǎn)的同時可行子宮切除術(shù)，切斷感染源為好。

　　6.如子宮破裂，應(yīng)緊急搶救取出胎兒，如裂口新鮮、完整，產(chǎn)婦又無子女，在家屬要求下可做修補術(shù)，如果子宮破裂時間長，裂口又大，又不整齊，且有感染者，應(yīng)行子宮切除。

　　7.如產(chǎn)婦合并有出血休克，應(yīng)積極輸血輸液并給予抗生素，病人穩(wěn)定后手術(shù)較為安全。

　　(二)預(yù)后

　　1.對母體的影響 易致宮縮乏力和產(chǎn)程延長，可使母體手術(shù)產(chǎn)率及出血、感染率增加;胎肩對前羊膜囊壓力不均易致胎膜早破;若形成嵌頓性肩先露則直接阻滯產(chǎn)程，有可能形成病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)致子宮破裂。

　　2.對胎兒影響 胎膜早破伴臍帶或上肢脫垂，可導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死產(chǎn)。足月活胎若形成忽略性肩先露，增加手術(shù)助產(chǎn)難度，胎兒損傷機會增加。

　　3.其他 橫產(chǎn)式在孕末期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)時，可早期住院治療，提前做選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)，母子預(yù)后良好。如系忽略性橫位，已屆臨產(chǎn)多時，則母子可能危險，產(chǎn)婦多死于休克、出血、感染，胎兒多因缺氧而死亡或因胎兒胸腹部受壓、胎盤早剝、血循環(huán)停止，臍帶脫垂而死亡。