疾病別名：
所屬部位：全身
就診科室：內(nèi)分泌科,中醫(yī)科,中西醫(yī)結(jié)合科,老年科
癥狀體征：糖尿,消瘦,多尿
季節(jié)性：春,夏,秋,冬
糖尿病病因
【病因?qū)W】
根據(jù)病因可分原發(fā)和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性者占絕大多數(shù)病因和發(fā)病機(jī)理不明繼發(fā)性者占少數(shù)如肢端肥大癥中垂體性糖尿病柯興綜合征中類固醇性糖尿病等
(一)糖尿病 各型特點(diǎn)如下：
1.胰島素依賴型(IDDMⅠ型) 其特征為：①起病較急;②典型病例見于小兒及青少年但任何年齡均可發(fā)病;③血漿胰島素及C肽水平低服糖刺激后分泌仍呈低平曲線;④必須依賴胰島素治療為主一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒威脅生命;⑤遺傳為重要誘因表現(xiàn)于第6對(duì)染色體上HLA某些抗原的陽性率增減;⑥胰島細(xì)胞抗體(ICA)常陽性尤其在初發(fā)病2～3年內(nèi)有時(shí)在發(fā)病前數(shù)年常已呈陽性反應(yīng)近年來研究表明在Ⅰ型患者的鑒定中谷氨酸脫羧酶抗體(抗GAD)陽性反應(yīng)較ICA更有意義尤其在病程較久發(fā)展較慢的患者
2.非胰島素依賴型(NIDDMⅡ型) 其特征為：①起病較慢;②典型病例見于成人中老年偶見于幼兒;③血漿胰島素水平僅相對(duì)性降低且在糖刺激后呈延遲釋放有時(shí)肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高糖刺激后胰島素亦高于正常人但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低;④遺傳因素亦為重要誘因但HLA屬陰性;⑤ICA呈陰性;⑥胰島素效應(yīng)往往甚差;⑦單用口服抗糖尿病藥物一般可以控制血糖根據(jù)體重又可分為不胖和肥胖兩型在不胖的NIDDM中實(shí)際上尚包括一些自身免疫病變進(jìn)行甚慢的Ⅰ型患者其初期臨床表現(xiàn)酷似NIDDM而按MIDDM處理久后終于逐步充分表現(xiàn)出Ⅰ型的特點(diǎn)必須應(yīng)用胰島素才能免于發(fā)生酮癥酸中毒故在確診時(shí)年齡往往較大抗GAD陽性結(jié)果明顯高于NIDDM76%：12%可稱之謂成從遲發(fā)自身免疫型糖尿病(LADA)有人也稱1.5型糖尿病晚近國內(nèi)外報(bào)道的線粒體基因突變糖尿病由于其臨床特點(diǎn)呈不典型NIDDM：起病早無肥胖病程中常需改用胰島素治療和胰島β細(xì)胞功能日益減退同時(shí)尚伴有神經(jīng)性耳聾故很可能即屬于LADA之一種目前對(duì)線粒體糖尿病的認(rèn)識(shí)正在深入中
NIDDM中尚有一類發(fā)病在25歲之前在5年內(nèi)不用胰島素便能控制高血糖一般不發(fā)生酮癥酸中毒稱為青年人中老年型糖尿病(MODY)多屬常染色體顯性遺傳其微血管并發(fā)癥與一般NIDDM同樣常見但大血管并發(fā)癥較少
3.與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病 其特征為：①此型大多見于亞非南美等第三世界發(fā)展中國家在熱帶或亞熱帶地區(qū)故又稱熱帶性胰源糖尿病等命名多種后經(jīng)WHO定名為與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病;②起病年齡大多為青少年(15～30歲);③形體消瘦營養(yǎng)不良;④不少病例須用胰島素治療有時(shí)劑量偏大;⑤但酮癥不多見;⑥此型又可分下列二亞型：
�、乓壤w維結(jié)石型：①病理上以慢性胰纖維化胰體縮小胰管擴(kuò)大內(nèi)有鈣化結(jié)石以致外分泌與內(nèi)分泌均受累;②起病于青少年男女之比為3∶1;③以慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛腹瀉消化不良營養(yǎng)缺乏等慢性胰病為特征;④血糖有時(shí)可很高達(dá)400～600mg/dl(22～33mmol/L);⑤約80%須胰島素治療;⑥但即使停藥酮癥罕見;⑦病人大多于40～50歲死亡亦可呈各種慢性糖尿病并發(fā)癥;⑧目前病因不明有疑為多食木薯而得慢性CN中毒引起此病又稱Z型因1955年首見于Zuidema相似病例我院曾見1例有病理解剖證實(shí)
�、频鞍踪|(zhì)缺乏型：此型又稱J型或M型因1955年首見于Jamaica特征為：①起病于15～25歲的青少年;②有長期蛋白質(zhì)與能量營養(yǎng)不良史以致極度消瘦BMI常<19;③血糖中度升高須胰島素治療;④酮癥罕見;⑤亞洲此病男女之比為2～3∶1非洲男女相等西印度則以女性較多;⑥病因不明可能由于長期營養(yǎng)不良β細(xì)胞數(shù)及功能低下所致但與IDDM不同糖刺激后仍有C肽釋放
4.繼發(fā)性及其他
�、乓仍葱裕河捎谝认偾谐认傺滓劝┭〉纫鸬囊葝u素分泌不足
�、苾�(nèi)分泌性：①垂體性糖尿病由于生長激素分泌過多見于肢端肥大癥或巨人癥;②類固醇性糖尿病由于皮質(zhì)醇類激素分泌過多見于庫欣病或綜合征;③胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病由于胰島A(α)細(xì)胞瘤分泌胰升血糖素過多;④胰生長抑素瘤所致的糖尿病由于胰島D(δ)細(xì)胞腺瘤分泌生長抑素過多等
�、撬幵葱约盎瘜W(xué)物性：多種藥物化學(xué)物可影響糖代謝如利尿降壓藥噻嗪米糖皮質(zhì)激素女性口服避孕藥止痛退熱(阿司匹林消炎痛等)三環(huán)抗抑制劑中阿密替林去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退
�、纫葝u素受體異常：又分：①受體本身缺陷有先天性脂肪營養(yǎng)異常癥(congenital lipodystrophy)及黑棘皮病伴女性男性化;②受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病
�、蛇z傳性綜合征伴糖尿病：有多種：①代謝紊亂如Ⅰ型肝糖原沉著癥急性陣發(fā)性血卟啉病高脂血癥等;②遺傳性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥與耳聾等;③早老綜合征;④繼發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如Prader-Willi綜合征
(二)葡萄糖耐量減退(impaired glucose tolerance簡稱IGT) 此組按診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖空腹期<140mg/dl(7.8mmol/L)餐后2小時(shí)<200mg/dl(11.1mmol/L)但高于正常者口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間此組特征為：血糖偏高但未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)系糖尿病的候選者可分為肥胖型和不胖型這類對(duì)象如不及時(shí)干預(yù)約2/3可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿★嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)干預(yù)可減少發(fā)病故為預(yù)防發(fā)生糖尿病的重要對(duì)象之一
(三)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus簡稱GDM) 此組限于婦女妊娠期發(fā)生的IGT與DM故已知糖尿病者妊娠時(shí)不屬此組大多數(shù)病人于分娩后隨訪OGTT可恢復(fù)正常僅30%以下病人于5～10年隨訪中轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲悄虿?按WHO標(biāo)準(zhǔn))此組病人約見于所有孕婦的1%～2%
【發(fā)病機(jī)理】
胰島素絕對(duì)不足大多見于Ⅰ型(IDDM)相對(duì)不足大多見于Ⅱ型(NIDDM)病者絕對(duì)不足的證據(jù)有以下幾點(diǎn)：①空腹血漿胰島素濃度很低一般<4µU/ml(正常值為5～20µU/ml)甚至測(cè)不出;血及24小時(shí)尿中C肽均很低常不能測(cè)出;②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血漿胰島素及C肽仍低呈扁平曲線;③對(duì)磺酰脲類治療無效;④病理切片上示胰島炎早期有淋巴細(xì)胞等浸潤;后期β細(xì)胞呈透明變性纖維化β細(xì)胞數(shù)僅及原來10%相對(duì)性胰島素分泌不足表現(xiàn)于空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗(yàn)中的濃度均低于相應(yīng)體重的非糖尿病者但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激后高峰均比正常對(duì)照為高僅比相應(yīng)體重而非糖尿病者低且高峰延遲出現(xiàn)葡萄糖刺激后正常人胰島素高峰見于口服糖后30～60分鐘內(nèi)Ⅱ型病人的高峰約延遲30～45分鐘出現(xiàn)見圖1
圖1 胰島素釋放試驗(yàn)中正常人非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者與Ⅰ型糖尿病人血漿胰島素濃度對(duì)比
注：①正常人空腹血漿胰島素濃度為5～20µu/ml口服100g糖后明顯增高約45分鐘時(shí)達(dá)最高峰胰島素濃度為250µu/ml以上3小時(shí)后未恢復(fù)正常
�、诜逝终�(非糖尿病人)空腹血漿胰島素濃度比正常人為高口服100g糖后90～120分鐘才出現(xiàn)高峰但低于正常
③Ⅰ型糖尿病者空腹血漿胰島素濃度稍低于正�？诜�100g糖后90～120分鐘才出現(xiàn)高峰但低于正常
④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血漿胰島素高于正�；蛘？诜�100g糖后2小時(shí)才達(dá)高峰較正常者明顯增高但較相應(yīng)體重肥胖而非糖尿病者為低
�、萆鲜鰯�(shù)據(jù)說明糖尿病者分泌胰島素較正常相應(yīng)體重者為低且高峰延遲出現(xiàn)提示胰島素分泌相對(duì)不足Ⅰ型糖尿病(幼年型消瘦者)分泌更少
�、裥筒≌呙咳找葝u素分泌量最少空腹基值及糖刺激后峰值均明顯低于正常提示絕對(duì)分泌不足體重正常的Ⅱ型病人胰島素分泌量低于正常人且糖刺激后峰值也低而延遲出現(xiàn)但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人且空腹基值和糖刺激后高峰明顯高于正常人但延遲出現(xiàn)提示相對(duì)性胰島素分泌不足且釋放反應(yīng)遲鈍至于胰島素分泌不足的原因則有下列因素：
(一)遺傳因素 不少病人有陽性家族史我院922例中占8.7%國外報(bào)道約25%～50%遺傳因素不論Ⅰ型或Ⅱ型均較肯定據(jù)近代孿生兒研究Ⅰ型中共顯性為50%其余為環(huán)境因素;Ⅱ型中共顯性更高達(dá)90%以上從人類染色體研究中已知Ⅰ型病者第六對(duì)染色體短臂上白細(xì)胞配伍定型(HLA)等位點(diǎn)上出現(xiàn)頻率增減提示遺傳屬易感性傾向而非疾病本身且隨人種與民族而異大量HLA研究總結(jié)認(rèn)為HLA D及DR抗原與Ⅰ型的關(guān)聯(lián)最為重要尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病最后又發(fā)現(xiàn)DQβ鏈變異體與Ⅰ型糖尿病的關(guān)系較DR4更密切DQβ57非天門冬氨酸和DQα52精氨酸可明顯增加Ⅰ型糖尿病的易感性但其影響遠(yuǎn)不如白種人顯著Ⅱ型患者則HLA無特殊標(biāo)志
(二)自身免疫 與Ⅰ型患者關(guān)系密切胰小島的自身免疫反應(yīng)主要可能通過分子模擬(Mimicry)過程所致如某抗原的化學(xué)和構(gòu)成型與β細(xì)胞酷似則該抗原產(chǎn)生的抗體也將針對(duì)β細(xì)胞發(fā)動(dòng)免疫攻擊抗原可以是病毒也可以是病毒以外的至于病毒感染后β細(xì)胞嚴(yán)重破壞而發(fā)生糖尿病的學(xué)說由于在流行方式和病毒血清學(xué)研究中尚存在不一致的結(jié)果以及從發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞損害至出現(xiàn)癥狀之間當(dāng)有一個(gè)漫長的潛伏期等事實(shí)均表明尚需重新估價(jià)
具有Ⅰ型糖尿病易感基因個(gè)體如接觸與β細(xì)胞組成酷似的外來抗原(攣生抗原)吞噬細(xì)胞即聯(lián)合Ⅱ類MHC緊密地與之結(jié)合在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下經(jīng)輔助T細(xì)胞識(shí)別后即對(duì)該抗原發(fā)動(dòng)強(qiáng)烈而持久的免疫反應(yīng)產(chǎn)生針對(duì)該原的特異抗體和免疫活性細(xì)胞由于β細(xì)胞酷似外來抗原因而也受到抗體的攻擊針對(duì)外來抗原的抗體與β細(xì)胞結(jié)合后吸引吞噬細(xì)胞補(bǔ)體和自然殺傷細(xì)胞吞噬細(xì)胞將自身抗原有關(guān)信息傳遞給輔助T細(xì)胞后者進(jìn)一步擴(kuò)大針對(duì)自身抗原的免疫反應(yīng)
�、裥吞悄虿』颊呒�(xì)胞和體液免疫的證據(jù)有：①病者可伴有多種其他免疫性病如Graves病橋本氏甲狀腺炎惡性貧血原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥等;②可伴有臟器特異性抗體包括甲狀腺胃壁細(xì)胞及抗腎上腺抗體等;③起病較急而于6個(gè)月內(nèi)死亡者有胰小島炎;其中有T淋巴細(xì)胞NK細(xì)胞和K細(xì)胞浸潤;④白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽性;⑤胰島細(xì)胞抗體(ICA)免疫熒光測(cè)定陽性在Ⅰ型病例發(fā)病1～2年內(nèi)可高達(dá)85%(正常人陽性率僅0.5%～1.7%)后漸下降;后又發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞表面抗體(ICsA)補(bǔ)體結(jié)合胰島細(xì)胞抗體(CF ICA)細(xì)胞毒性胰島細(xì)胞抗體(Cytotoxic-ICA)64K和38K免疫沉淀抗體等其中ICsACF ICA和免疫沉淀抗體選擇性作用于β細(xì)胞⑥近年發(fā)現(xiàn)Ⅰ型患者中針對(duì)胰小
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