一、病因

　　(一)胚胎(或胎兒)因素

　　1.胚胎發(fā)育異常　為早期流產(chǎn)最常見原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%。

　　2.胎盤異�！∮捎谧甜B(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　(二)母體因素

　　1.急性傳染病，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn);2.嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡;3.內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育;4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育;5.有時(shí)可因子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn);6.強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交也可引起流產(chǎn)，但常誘發(fā)因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

　　(三)外界因素　可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT及其他放射性物質(zhì)等。這些有毒物質(zhì)可能是直接作用于胎兒體細(xì)胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。

　　(四)免疫因素　母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)�，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關(guān)免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失衡、孕期中母體封閉抗體、母體抗父方淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒抗體缺乏等。

　　(五)母兒血型不合　母兒血型不合者常引起晚期流產(chǎn)，例如ABO血型及Rh血型不合者。

　　二、病理

　　流產(chǎn)時(shí)的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫。猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。有時(shí)底蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成也會(huì)促使胎兒死亡。子宮收縮使宮頸擴(kuò)張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。早期妊娠時(shí)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時(shí)，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，有時(shí)由于底蛻膜反復(fù)出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊，時(shí)間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時(shí)胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。

　　三、臨床分類及其特征

　　根據(jù)患者就診時(shí)的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程(圖86)。

　　(一)先兆流產(chǎn)　早期先兆流產(chǎn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)一段時(shí)間后有早孕反應(yīng)，以后有陰道流血，量少，色紅，持續(xù)時(shí)間數(shù)日或數(shù)周，無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，經(jīng)過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。

　　(二)難免流產(chǎn)　指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時(shí)陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見羊膜囊堵塞，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。

　　(三)不全流產(chǎn)　指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來。此時(shí)由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。婦科檢查，子宮頸口擴(kuò)張，見多量血液自頸口內(nèi)流出，有時(shí)見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)，一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時(shí)宮腔內(nèi)充滿血塊時(shí)，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。

　　(四)完全流產(chǎn)　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關(guān)閉，子宮略大或正常大小，陰道內(nèi)僅見少量血液或流血已停止。

　　(五)過期流產(chǎn)　指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個(gè)月，但仍未自然排出者。如時(shí)間不足2月者，稱胚胎發(fā)育終止或胚胎死亡�；颊咧髟V有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無胎動(dòng)，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個(gè)月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。

　　(六)習(xí)慣性流產(chǎn)　指自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。

　　四、診斷

　　(一)病史　必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)，陰道流血，如有陰道流血，應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。

　　(二)體格檢查　觀察患者全身情況，有無貧血，測(cè)量血壓、脈搏、體溫等。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。檢查時(shí)操作要輕柔，以免加重癥狀;注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出;子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無壓痛等;雙側(cè)附件有無包塊。

　　(三)輔助檢查

　　1.可測(cè)定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細(xì)胞及胎盤功能不足，可能流產(chǎn)。臨床上常用hCG測(cè)定，判斷胚胎胎兒預(yù)后。

　　2.B超檢查 流產(chǎn)時(shí)，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動(dòng)，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因，以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

　　五、鑒別診斷

　　流產(chǎn)必須與功能性子宮出血、輸卵管妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤等進(jìn)行鑒別。此外還應(yīng)鑒別各種類型的流產(chǎn)，以便明確診斷，根據(jù)不同類型選擇不同的治療。

　　六、處理

　　流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見病，首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀，則應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

　　(一)先兆流產(chǎn)　應(yīng)臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據(jù)情況酌情使用對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可給葉酸5mg口服3/日，維生素E每日口服30～50mg，以促進(jìn)胚胎發(fā)育。甲狀腺機(jī)能低下的患者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思想顧慮，生活有規(guī)律，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。

　　(二)難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)

　　以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液輸血，糾正休克。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。

　　(三)完全流產(chǎn)　　一般不需特殊處理

　　(四)過期流產(chǎn)　診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術(shù)前應(yīng)檢查凝血功能，如有異常則糾正后再清宮。術(shù)前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。

　　(五)習(xí)慣性流產(chǎn)　應(yīng)作全面檢查，查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

　　(六)流產(chǎn)合并感染　可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴(yán)重后果，應(yīng)予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時(shí)，可在抗感染同時(shí)清宮，子宮嚴(yán)重感染者，必要時(shí)切除子宮。